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162 Our Place DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT to L. -al Environmental Health Section C P.O.Boa 848/210 Hospital Street - Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT o^ I Account #: 990001311 Tax PIN/EH#: 5769-67-1659 Billed To*.ADeFwW fimitf .-�'��f Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1854 Comatzer Road-27028 Proposed Facility: Residence , Property Size: 20 acres **NOTE*V'1'hIs gmpro�vein nt/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system'or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type ? #People_ #Bedrooms_ ? #Baths 2— Dishwasher:r?l' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:00"* Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Alek Design Wastewater Flow(GPD) LWb Site: Newer Repair❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench With Rock Depth / Linear Ft.1 I� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** K Environmental Health Specialist's Signature: Date: P � a � DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001311 Tax PIN/EH#: 5769-67-1659 Billed To: Donald Smith Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1854 Comatzer Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 20 acres ATC Number: 2516 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER NSS�T}R—UCTION IS VALID FOR A PERIOD DD)OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: a e Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any give p .od of time. 1� I 3 ')a I�o1� s ,S /$ i2, .7, 76' Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: J ate: DCHD 05/99(Revised) APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC Davie County Health Department Q, EnvironmenW Health SeWon JUL .x� P.O. Boa 848/210 Hospital Street � 2 7 200 Mockaville, NC 27028 r (336)751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CRIZVOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Hillod 47 AAf !!`` n //�� Contact Person S/' A4'�' !sailing Address ..d '7 fQ,612 a%z C JC D• Some Phone 94 6- :)d p 2S-- City/state/ZIP Z Ar, •—• I.a U - ,V c 2707 P/ Business Phone 7-7 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/stab/tip 3. Application For: Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC Whoth 4. system to service: 0 Mobile Rome 0 Business ❑ Industry 0 Other 5. If Residence: # People ` i Bedrooms • Bathrooms ishwasher n Garbage Disposal GYNashing Machine U Basement/PlumbingBasement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: specify type i People 6 sinks / Commodes showers # Urinals i Nater Coolers IF FOODSERVICE: tk Seats Estimated Water �Usaggee (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City 13- ell ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is Intended to serve? 0 Yes ❑-No--- If yes,what type? i ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMIT7ED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: �� n C. WRITE DIRECTIONS(from Mocwville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5-760 q-b-7- `iJ561�-0I i5y Io &C-20V-02,E To. Property Address: Road Name J-� �! ��, �(IF &l l 1M0ec low 1�l City/ZIp Q lu CoQ ll Fv ZC?-- Qo �//0/tel:t If in a Subdivision provide information,as follows: ()2 Name: l Section: Block: Lot: Date Property Flagged: �/ O This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the Information submitted in this application is falsifled or changed I,also,understand that I ani responsible for all charges incurred front this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Da a County.Health D pat tmcut to enter upon above described property located in Davie County and owned by M to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suits DATE --7-2-7-00 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). �V Site Revisit Charge 4 �r i Date(s): \ Client Notification Date: EBS: Account No. -10,06 o c Revised CHD( 9}` Invoice No. J( S s _. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001311 Tax PIN/EH#: 5769-67-1659 Billed To: Donald Smith Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1854 Comatzer Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 20 acres Date Evaluated:?a� Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure L Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: ` > EVALUATION BY: ()4 ZZ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LIAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■s■■■■■■e■■■ee■■eee■■■■s■■eee■e■e■■■■e■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■eee■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■iii■■■■■i�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENiiiiiiiiiiiii iiiiiiMENNENEmmonsMENNEN ■■■■eeeeee■e■■■■■■■eee■■■eee■■ee�■■s■■s■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■■■■e■■■■■e■■■■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 5381 PA m INDEXED ON 5769.02 J� 514 �O INDEXED ON 5769.01 / &4,J 1519.16cn. V `H 00000051 - —O e o� CIL2 6.91 A 659 r LTi 1.39A 6483 165.21 INDEXED ON 5769.01 336.60 472.85 (5.13A) 6826 1612.08