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165 Childrens Home Rd Lot 15 e DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Sheet Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990000747 -Tax PIN/EH#: 5813-88-6305 Billed To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Lot# 15 Reference Name: Location/Address: Childrens Home Rd.-27208 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acres ATC Number: 4803 **NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be akenas uarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: S.T.Manufacturer Tank Date Tank Size Pump Tank Size System Installed Ey: c5�-ty �4��' E.H. Specialist: Date: -70 P° a► b I I � i � o6a I � � 1P f DCHD 11106(Revised) • lop. • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH � 1A a� P.O.Box 848/210 Hospital Street P� Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751--8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990000747 Tax PIN/EH#: 5813-88-6305 Billed.To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Lot#15 Reference Name: Location/Address: Childrens Home Rd:-27208 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acres ATC Number: 4803 Site Type:,21�ew ❑Repair ❑Expansion **NOTE**This Authorization to Constrict(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms2 #Bathrooms2- #People L/ Basement❑ Basement plumbing❑ Non=Residential Specifications: Facility Type #People #Seats ) q Square Footage(or Dimensions of Facility , Lot Size �� 13 Type of Water Supply: ❑County/City)Xvell ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)LVTank Size JCLCV GAL.Pump Tank GAL. �r ,� t Trench Width 34, Max.Trench De th Rock Depth��Linear Ft. Z Jb Site Modifications/Conditions/Other: O-Pt - LI-05 Contact the Davie ounty Environmental Health Section for frnal inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the day of installation. Telephone#(336)751-8760. PSP, A 110'- \ t 12©' gam' Environmental Health Specialist Date: DCHD 11106(Revised) e 1 Davie County Environmental Health P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760/Fax(336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990000747 Tax PIN/EH#: 5813-88-6305 Billed To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Lot# 15 Address: 4770 Country Boy Lane Location/Address: Childrens Home Rd.-27208 City: Clemmons Property Size: 1 acres Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Permit Type: ew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for• 5 Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms f7' #Bathrooms �#People '� Basement❑ Basement plumbing❑ -44�Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): LM Type of Water Supply: ❑County/Cit ^ell ❑CommunityWell Site Modifications/Permit Conditions: K�� System Type LTAR Initial Repair Site Plan l) �3 23(0 Environmental Health Specialist DDate iall-06 RFDM 2 ie county envhealth 336 751 8786 p.1 3 A�I YC`ATI t SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PEANUT&ATC Dmie County Environme.atal Realtb TAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street ENVIRONMEN DAVIECTALMocksvaual�+C 27028 (330751-8760/Fax(336)151-3736 Application Fdr. O Site Evakution/Improvemcm Perms puthai:ation To Construct(ATC) U Both Type ofApplica ion DNew System t7Rep4ir to Exis:i ng System Mr;%asion/Modiftcation of Existing System or Facility "`AifPORTAM""THIS APPIdCATTON CANNOTBE PROCWVD;1NLESS ALL OF THE REQUIRED ED I5 PROWDED. Refer to the INFt7MAKI lt7N BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION None to be Billed-6 k ���1' t-�-1� C<mtact Person V4 ►�.—c 3I11ingAddress j4nno v •,ff z,x -. ,,_ ElomePhone 7-7c - 7{.L City/Statc/ZlP Btuiness Pbone 7 c C• y Z7— :ZF-'�7 _ Name on Permit/ATC if Different:ban Above Mailing Address — city/State/Zip PROPERTY INFORMAMON *Dade Houl-elfteility Comers Flagged NOTE: A survey plat or site plan mma accompany this application. Inclided:U Site Plan OPlat(ta state) (Permit ii valid for 60 month.with site plan,no expiration with complete plat.) Owner's Name J.�µ— Phone Numbcr Owner's Address _r' Gry/Slate/Zip_, Property Address L.'r/s C'/f,/_{�� �-^�,E . r- /L�/tC ✓rxU Lot Size %-/ TaxP y#' �3'iZYd'�3c Subdivision Naane(ifappficablelXi­-i"- c Sr,tio ", Q Directions To Site: t_6 i A{ /L.i. _ L.t _r% 1 G I;C.0 �' `••`.' If the answer to any of the following qt::stions is"yes",:opporting documen ation must be attached Are there any existing wastewacr system on the site? DY(Aft Does the site contain jurisdktional wetlarxds? D Yu ONO Are there any easements or right-of-ways on the site? t72'es ONo P-iC-4--'WP ;5- Is the site subject to approval l:y another public agency? Dyes ONG Will wastewaterdth"dadAdUEWsewage be ? dYts IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People's=fV #Bedrtors A #Bathrooms_�_ GardcaTub/Whirlpoot OYes QNo Basement:Oyes RNO Baser.tent Plumbing: OYcs=SMo (F NON-RESMENCE FML arc THE BOX BELOW Type of Faeility/Btisincss Toral Square Footage of W #Sinks #Commodes #Showers _ #Urinals Estimated Water Usage(gallons pet clay) (Attach documentation of similar facility water consumption) -FOODSERVICE ONLY: #Seat,_, Typcsystemmequeved;}RConventional OAccepted plmtovative OAheniative f30ther Water&pply Type:O County/City Wa.a -j3dJew Well [7f'.xis.iag Well O Community Well Do you anticipate additions or exisansio s ofthe facility chis aystem is latcrtdc d to server'O Yes lrKo Ifyes,wluttype? This is to certify that the informationpmvi&d on this application is true and correct to the but of my knowledge. I undnatand that any pennit(s)or ATC(s)mued hereafter ire subject to suspension or revocati m if the site is attend.the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry W the Authorized Representative ofthe Davic County Health Deparu=t to conduct necessary inspections to d_rermine eornpliance with applicable laws and rules. t nodctstand tout t am resmumble - eatiftcation and labeling of property lines and corners and locating and flagging j�Yor shkin t91MCEWTIM"littftocatiao, Wo-_ d wet location and the location•Marry adwr amenities. Site Revisit Charge Propctty owner's"owner's rpre er adyaaigtahuc Date(s): Clknt Notification Date: Data EHS: .- Sign given UYes[]No Account# Revised I IM Invoice# j -d t+S89-99L-9££ piaijjnQ 'm Taet4olw dzT =ZT Lo TE Dalt ALICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROV NT PERMIT & A Davie County Environmental Heal D EC - 4 2007 P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 ENVIRONMENTAL HEALTH (336)751-8760/Fax(336)751-8786 DAVIE COPffY Application For: q Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) nth Type of Application: ❑New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed �` - L r J Contact Person /Z,/4c+" Billing Address —�-���'.,.�:.: I�z�i = �. L-, Home Phone 1 City/State/ZIP / 1 G<< �,,, 'd /L�C' _ Business Phone Name on Permit/ATC if Different than Above S Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged 12— O'7—� NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.) Owner's Name Phone Number Owner's Address City/State/Zip Property Address City Lot Size I/ Al4:: Tax PIN# � 1 !w �� Subdivision Name(if applicable) y�" r,=�t)�� Section/Lot# Z Directions To Site: /� _, N,�ltr /'�' (�, ,� ,� If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes QNo Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes.l;�No Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes.NNo Is the site subject to approval by another public agency? El Yes NNo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑YeslWo IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People _ #Bedrooms �� #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑YesXNo Basement: ❑Yes 44No Basement Plumbing: DYes ;MNo IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested:."5kConventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: ❑ County/City Water ' New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes --No If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department t�duct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am rr onsiW rthe proper iden 'f ation and labeling of property lines and corers and locating and flagging VS- or g e house/facility I tion,proposed well locati and the location of any other amenities. /7 Site Revisit Charge Pr erty owner's or owner's le a] tive-.sign re / DC� Date(s): (L Client Notification Date: Date Q 1 EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account# Revised 11/06 Invoice# /(T 1"t'r�►1�44 07.7 Gat -o-ZtL rs ............................................ r�"—" x a� Awr r� vo 0 M l t i z'd X889-99L-9EE piatjjna •N Iae4ozW dSb : TO LO 90 08a GoMAPS - Davie County NC Public Access Page 1 of 1 Davie County, NC - GIS/Mapping System O� tF Click Here To Start Over Quick Search:(County ID c Active Layer. F Use "4ap Tips GIs a � v t� PARCELS (Map Tips Available) Map Layers Results Il L20DU06 EWS TIktl(M i PRAIT FARM1 555 1 y C CHI ,ENS HOM Rb IQZ°"'l 2, 55555 h1JD i 'S 5 2 / 22 51 f r' Mna2 ! if 1 5 155 5 211 5 •��� � �/ \� t F5 j� / 5515 X51 f f 5 1 5 5 l LEISURE LNx' 5175 k5 5�5 1 I / 5173 5.5 142 h1nC2 + �-213* r' � i - �� - �` •� � 5 MR i"h 32, 5 ff h1dC 7�1 r 1 j=1C �5 I�5 1 1 5� _) 15082 I 5 1 0 120ft 5 55 II htt _ = 2007 ://ma s.co.davie.nc.us/GoMa s/ma /Index.cfm.malnmapservice gomaps&[FID 412... 12/6/ p p p p DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section • Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION RQEEIiTY INFORMATION Account : uuuuuut4t Tax;PIN/EH#: 58 - - Billed To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Sec.2/Blk AO Lot# 15 Reference Name: Michael Duffield Location/Address: Children's Home Road-27D28 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7' 'Landscape position L_ slope <f Z`, HORIZON I DEPTHO— Texture group L S- 4C L_ Consistence Pr'95%) 1�1- 5 SS Structure si3 Mineralogy �c S HORIZON II DEPTH — rp —Z 2— Texture group L4/5cL, 5 Consistence Structure S Mineralogy lok HORIZON III DEPTH 2—— t Texture group Consistence G Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON 3 Z (6 3JLoe SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE '� t� •Z'S� �.� Oto SITE CLASSIFICATION: �hS EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: /n� n REMARKS: 4w( 2 , •,t- I(ye 7 2G 5Z�, 4-11 u � Zl��D *�3 o R L, z@ 3--3 L GEND Landscape Position &,T 9 )DYP—7/2e ?� R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope )DY P- -Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt AVS, La qQ SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extre e firm NS -Non sticky SS -Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky C) NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky" SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic r Mineral= 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon—Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface'to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR -Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■n�■S■\■■■■1111■■�■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11'1111■tl■ ■t■\■■■■■%■\■■■■R7■■11■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■111■■■■\:�■■■■■%\R��:■■■■■\I■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■t■■■■■■Baa■��■■■■■■■a■■11■■■,e■■■■■■■■■■ OWN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o■■■■>riot■■■1�,�■■■■■■■►■►■■■,�■■■■■■■■■ 1�nnnnnnl�iMENNENl innnnnnnii iii ii9wM.1 mniiniiiiii � iiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ A["PFJCAIION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT do ATC 2 a Davie County Health Department IR LS 1J L5 Environmentallfealth Session P.O. Box 848/210 Hospital Street AUG 2 5 , Mockoville, NC 27028 (336)751-8760 L*stZHPORr"."l * THIS APPLICATION CAMITOr 8E PROCESSED UNLESS ALL QUIRED ti'NFO:TION IV PR WXDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. game to be Billed 1 t f lu0.P L_ 1L n i t_��►eL�� Contact Person S Ll K Mailing Address ? O Cou•v-- Lain game Phone i :ity/state/LIP L e- Ko N S Z 7 O 1 Z— gnst.ness Phone 7 6 6 "70 7 :tu Hailing Address City/state/Lip 3. Application For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 4. System to service: 0 House IV Mobile Home 11 Business 0 Industry 0 Other S. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms _ u Dy�ishwasher 0 Garbage Disposal Washing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/go Plumbing 6. It Business/Industry/other: specify !type` # People # Sinks I' # Commodes # Showers # urinals # Water Coolers IF FGODSERVICE: # Seats Estimated slater usage (gaiions per day) +. 1$P"-# of water svgpply: 0 County/City X Well 0 Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes XNo If"eA what tyge! a'.t*1111PORTAN7'%**CLIENTS 11lUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED ._ AIR!. Either S P.LA.T ear SITE PLM!MUST RE SOMI 17=1 -'I- u:w s riw A:Fi.ir:.A itis!'. � Property Dimensions: 1.311 300 � l 7S X ZWRITE DIRECTIONS(from Mocksvllle)to PROPERTY: Tax Office PIN: #5 ��' ��� ��� y J:�to�/ (o o ( _ o w a.%-�'�/rL GI• , DSS-f- Property Address: Road Name ,h\L>�-(CNS t-�He- 4 l�7/O�'�—�y x►J �-e�'1- City/Zip oc�� v e s t uQ�1 �-� �1\\L AyeM S "0 e- Ng Z70Z$ If in a Subdivision provide information,as follows: V Name: Av" �`c Oy C---- Section: Z ,_ Block: R O Lot: 1-5 Date Property Flagged: 'r-, 5 kh rR.p b Zo Thiu N to c'cMiry that the information provided is correct to the best or my knowledge. I understand that any permits) 1=:ed haz;of.- Cer are subject to suspension or revocation,if the site plans or Intended use change,or if the information 3si�e o;fd�:r JL�hls application is falrAfled or changed. I,alw,understand that 1 ani re-spondble for all charges Incurred froerr ttiq aPp' !Wt n. f,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to totev upon above:described property located in Davie County and owned b2 M k cited e.L a O l����-�t e LC� to canduct ail testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE, Z- ��_/ SIGNATURE SD THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(In wall of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locati s, r 50 F- f� Account No. Revlsea1 DCHD(07/98) (� Invoice No. U awa I �S orc raa+n 1.r..,n,orr,m i� ! TA: :r, / rt=L:J2Y\/L \ 'Az .�r.._- \ TAI LOT a , V. 3arrLL / `\ :7a-77 \\ -�� Z LnAI•_ _ \ \ _ �z•' 799_9• ` I/• M 17T.S— Z99T CX \.0 t, �Ci SSS 3'•79•:'5 v D i lI I(oScc 1 Y,- L oY \ \ r3� ,ars \ � 12,SCC 8 89272 sgrt » u « a !' It u = 8 6 2-1494aa.. L74=9.c-ez c ///%w f -' _.._.-_¢¢Ap,.,,.l » �l - - •� - RAa VATEWAT----- C • �,g 'S.Soo \ /M ' ..- --r w�cc rwsaE------ yil� ----- XT )4p 3Qi7r ► ^I ' M 2 a v v 8 RASE ONE __ S �------------------------' L 54 _ / S'�• IMP s 3!'19'31'E I I --------T— 29L2Y / I r :18 )fir Nv u� \ ► �` I I Lr� I 19,21 alm I -T I g \ / ► 1 1 i'�-•–.. 81 i I Mnar 1. u.•T°' I SOC \ ',t \ I= b Ar C- a I 1 r gf I "zam'ar v PHASEIONE C In le el^ .z.l I 1 1 I ••� � ��. 1 f.O`/ ' � � �j' / ' « •.� \` �' h-11 �• c.oCfEIP =181 �fcl -cyny t� wi7i � J i }- r----♦ z'; $i' ly a g' ' Flo -'f• w1 \ .z' a1 I (moi o al S'x wig AXLQT a -r�f le • al ! .� \� tw. y Y.I_` YI 1 I 5SAILJI �*�1. Oi- � u7-tec � vII I I �SSGC. 1•. 17 SoG z� /SSOG =1 /SSJGC, «' �j >1 1'4 GO 13S6G 6-8.a'°J I I I Mx 77s-'�VATI _"Lar a 7�L 1r IET r 1NIP ------ r ' rri=ver 11 I r -r,-r-------!- ilrS Sco ` a - — — — ------ Max. I ► 1 1 -----i 1----- r •- - — — — — �—L Z1•3'J' I r r 1 r--------------------- \ SCS' z KG 1.�26m• i�L =� r t7iZ7" I ----L-L \ -- —— — - i S 2f7I."7C' [ _ ,�� - tea,z -.i Lr• S _ _ r�T^P — T •PoPTti.1 r+C CON.Tc (` - �� \. H1✓Y o0_1 — — -- — — — — — �:..-• – – -- _ _ _ '�`��'�- � �cuc..eo x a.c msrtr gar w m.n�otr.� SEC IIION 2 — — — — — — — — — OAK GROVE . nc a x s.e�� ra nc..rte oor a -C as -'r_AL YJT CC-C=_� 90 Q) T..7.^, SC"lAQ'__`4 .• :�_'rv.;x .�..WV:_--^__"-vT_..--7 =. K_NNEiti - x _ rL�. �._S. C, K. w • .•�pt7/ S 4Q= �/-L:— - %v[_A = 4.777 r•...<=_ rr '- iE srgv _ CCU.N - - ---- a, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000747 Tax PIN/EH#: 5813-88-8704 Billed To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Sec.2/Blk AO Lot#15 Reference Name: Michael Duffield Location/Address: Children's Home Road-2„„7028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre Date Evaluated: A Lg f'11 Water Supply: On-Site Well_�� Community Public Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L Slope% 47o HORIZON I DEPTH Texture group SCS LL Consistence NS W Structure Ca Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group C C Consistence S • S P, S Structure 5¢i k Mineralogy i 1 M HORIZON III DEPTH Zo -7- 2L1- 1 Texturerou ,,C-f-SR .,eC Consistence CrSi' ,S Structure Sg k k It Mineralogy ) l: ti PAiIgjr,� HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS 2 y2- RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE O. SITE CLASSIFICATION: ' PS C2 � 'v": EVALUATION BY: d t' LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ��� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: �UAk_LC,J 10 STALLA-ri c J LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LIAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■eee■■■■e■■e■e■■■■■■■■■■ee■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eeee■e■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■e�■■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■e■■■ ■e■ee■■e■■■■■■ase■e■■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■eo■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■s■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■see■■■e■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�e■■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■e■■■■NOON■e■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■I1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■111,■■■■■■■■i/■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ems■■e■■■■■■■■■■■■■e■■ ■■■■11■■■■■■■■■■i/■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■els■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■►ar.■■■■■■■■■i/e■e■■■■■■■■■■■■■ NOON■■■e■■ee■I�e■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■ee�e�ae■■■■■■u■■■■e■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■\\■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■I/■■■■■■■■■■■■e■■■ iiiiliii►iw°iiiiiii '�iMENNENiiiiii �MENNENiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■e�s��■■■■■e■■■■■Nee■■■■■■■■■■r/■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■■■■■■■■■11■■■■■■Fid■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■I/■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■C11\i■■ ■■■■■■■■■■■■■■■I/■■■■■■■■■■■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��\!■■■■■NOON■■A■■■AA■I/■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■e■■■■■e■■■■\�■■e■■■■■■■■■�■ ■■NOON■■■■■a■■■I/■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■e■■■■l>t■e■■a■■■■■■a�■�t■e■■■■■■e■■■■■sel/a�■■■■■■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■NOON■11■■■■■■■■■■■t;�■►\f;Yl��•:Gii�e■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■NOON■■■e■■■■■■■■■■I■■■■■■■■e■■■■Ill\1/1i■■■e■■■■■■■ell■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■►�NOON■■■■■■■■■11■w■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■■ecce■■■■■■■■■■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■�ae■■e■■■II■■■■■■■■■■■■■■■■ t APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT& ' Davie County Health Department Environmental Health Section SEP 2 7 1996 P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028 (704)634-8760 ENVIRONPAENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed L.1 r%h Ce Contact Person h Mailing Address U h Ch �.ros-,t Home Phone �0— ` City/State/Zip Q.,b ro r% N. c. I017 Business Phone 910— 3 fe a A on 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Il'Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _T # Bedrooms 3> # Bathrooms 2 f�Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ' ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 2"'N o If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: ¢- \ � � �� �7WRITE DIRECTIONS(from % ' Mocksville)TO PROPERTY: J Tax Office PIN'S:`# l'4T 3 I�'3`:�3 N'%k.� 3 'On awu Link 7s"-.�L Property Address: RoadName r ��`S_ �-Fy Le) Zr' t_.F Arens 1 . , City/Zip 1 —� o If in Subdivision provide information,as follows: 1 �, �% 1 Name: n�� l_-T r n V e1 I � 1 Section: Lot #: 1:7) 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by L_4 Q Q to conduct all testing procedures as necessary to det rmine the site suitability. DATE `s'' C SIGNATURE vg Revised DCHD(06-96) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT " Environmental Health Section SECTION LOT— 5 Soil/Site Evaluation Lynn M. Reece / APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY H011se PROPERTY SIZE l//mac SUBDIVISION Oak Grove ROAD NAME Childrens Home Road Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH / t Texture group Consistence , Structure IG 11 /v Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: /�� EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: i_ OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 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12/17/2007 GoMAPS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1 r.. Lt tY' lrJ4 I i = r r h r � t l LEISURE l f~y ti R http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/print.cfm?CFID=11225&CFTOKEN=54428949 12/17/2007 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 Phone: (336)751-8760/Fax: (336)751-8786 December 27,2007 Michael Duffield 4770 Country Boy Lane Clemmons,NC 27012 Re: Site Evaluation 1 Acre Lot Oak Grove Subdivision, Lot#15 Tax PIN: 5813886305 Dear Client(s): As requested, Jeff Beauchamp,Environmental Health Specialist with this office on December 14,2007 evaluated the above-referenced property at the site(s)designated on the plat/site plan that accompanied your improvement permit application(s). The evaluation was done in accordance with the laws and rules governing wastewater systems in North Carolina General Statute 130A-333 and related statutes and Title 15A, Subchapter 18A, of the North Carolina Administrative Code,Rule .1900 and related rules. Based on the criteria set out in 15A, Subchapter 18A, of the North Carolina Administrative Code,Rules .1940 through .1948,the evaluation indicated that the site is UNSUITABLE for a ground absorption sewage system. Therefore,your request for an improvement permit is DENIED. The site is unsuitable based on the following: Rule .1942 Soil Wetness Conditions. These severe soil or site limitations could cause premature system failure,leading to the discharge of untreated sewage on the ground surface, in surface waters, directly into ground water or inside your structure. The site evaluation included consideration of possible site modifications,and modified, innovative or alternative systems. However,this office has determined that none of the above options will overcome the severe conditions on this site. A possible option might be a system designed to dispose of sewage to another area of suitable soil or off-site to additional property. For the reasons set out above,the property is currently classified UNSUITABLE,and an improvement permit shall not be issued for this site in accordance with Rule .1948(c). However, the site classified as UNSUITABLE may be reclassified as PROVISIONALLY SUITABLE if written documentation is provided that meets the requirements of Rule .1948(d). A copy of this rule is enclosed. You may hire a consultant to assist you if you wish to try to develop a plan under which your site could be reclassified as PROVISIONALLY SUITABLE. You have a right to an informal review of this decision. You may request an informal review by the environmental health supervisor with this office. You may also request an informal review by the N.C.Department of Environmental and Natural Resources regional soil specialist. A request for informal review must be made in writing to the Davie County Health Department, Environmental Health Section. You also have a right to a formal appeal of this decision. To pursue a formal appeal,you must file a petition for a contested case hearing with the Office of Administrative Hearings, 6714 Mail Center,Raleigh,N.C. 27699-6714. To get a copy of a petition form,you may write the Office of Administrative Hearings or call the office at(919)733-0926 or from the OAH website at www.ncoah.com/forms.shtml. The petition for a contested case hearing must be filed in accordance with the provision of North Carolina General Statutes 130A-24 and 150-13-23 and all other applicable provisions of Chapter 150B. N.C. General Statute 130A-335 (g)provides that your hearing would be held in the county where your property is located. Please note: If you wish to pursue a formal appeal,you must file the petition form with the Office of Administrative Hearings WITHIN 30 DAYS OF THE DATE OF THIS LETTER. The date of this letter is December 27,2007. Meeting the 30 day deadline is critical to your right to a formal appeal. Beginning a formal appeal within 30 days will not interfere with any informal review that you might request. Do not wait for the outcome of any informal review if you wish to file a formal appeal. If you file a petition for a contested case hearing with the Office of Administrative Hearings, you are required by law(N.C. General Statute 15013-23)to send a copy of your petition to the North Carolina Department of Environment and Natural Resources. Send the copy to: Office of General Counsel,N.C.Department of Environment and Natural Resources, 1601 Mail Service Center, Raleigh,N.C. 27699-1601. Do NOT send the copy of the petition to Davie County Health Department. Sending a copy of your petition to Davie County Health Department will NOT satisfy the legal requirements in N.C. General Statute 150B-23 that you send a copy to the Office of General Counsel,NCDENR. Please call or write this office if you have any questions or need any additional assistance,as follows: Telephone number: (336)751-8760 Davie County Health Department Environmental Health Section P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028 Sincerely, Jeff Beauchamp,R.S. Environmental Health Specialist Enclosure(s):Rule.1948. Invoice LAWS AND RULES FOR SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS 15A NCAC 18A.1900 Rule .1948 .1948 SITE CLASSIFICATION (a) Sites classified as SUITABLE may be utilized for a ground absorption sewage treatment and disposal system consistent with these Rules. A suitable classification generally indicates soil and site conditions favorable for the operation of a ground absorption sewage treatment and disposal system or have slight limitations that are readily overcome by proper design and installation. (b) Sites classified as PROVISIONALLY SUITABLE may be utilized for a ground absorption sewage treatment and disposal system consistent with these Rules but have moderate limitations. Sites classified Provisionally Suitable require some modifications and careful planning, design,and installation in order for a ground absorption sewage treatment and disposal system to function satisfactorily. (c) Sites classified UNSUITABLE have severe limitations for the installation and use of a properly functioning ground absorption sewage treatment and disposal system. An improvement permit shall not be issued for a site which is classified as UNSUITABLE. However,where a site is UNSUITABLE,it may be reclassified PROVISIONALLY SUITABLE if a special investigation indicates that a modified or alternative system can be installed in accordance with Rules .1956 or.1957 or this Section. (d) A site classified as UNSUITABLE may be used-for a ground absorption sewage treatment and disposal system specifically identified in Rules .1955, .1956 or.1957 of this Section or a system approved under Rule .1969 if written documentation,including engineering, hydrogeologic,geologic or soil studies, indicates to the local health department that the proposed system can be expected to function satisfactorily. Such sites shall be reclassified as PROVISIONALLY SUITABLE if the local health department determines that the substantiating data indicate that: (1) a ground absorption system can be installed so that the effluent will be non-pathogenic, non-infectious,non-toxic, and non-hazardous; (2) the effluent will not contaminate groundwater or surface water; and (3) the effluent will not be exposed on the ground surface or be discharged to surface waters where it could come in contact with people,animals,or vectors. The State shall review the substantiating data if requested by the local health department. History Note: . Authority G.S. 130A-335(e); Ef£ July 1 1982 Amended Eff.April 1, 1993;January 1, 1990. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT EN1lIRONMENTAL HEALTH SECTION PO Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 Phone: (336)751-8760 November 12, 1999 Michael Duffield 4770 Country Boy Lane Clemmons, NC 27012 Re: Site Evaluation(s)/Oak Grove Section II- Children's Home Road Lot#12-2.0494 Acres Lot#14-1.7458 Acres Lot#15-0.9315 Acres Tax PIN#: 5813-88-8704 Dear Mr. Duffield: As requested, a representative from this office visited the above site(s) on November 1 &9, 1999. Based on the information provided on the Application(s)for Site Evaluation(s) and after the evaluations were completed, the lots were found to be provisionally suitable for the installation of on-site sewage disposal systems. All three lots were evaluated to reflect the change in lot size and location from the initial evaluations in 1996. Due to a grass waterway drainage ditch that disects lot#15 and available space, house size is limited to two bedrooms. House size on lot#12 and#14 is limited to three bedrooms. Additionally, house location is restricted to the lower side of these two lots(Lots#12 and#14). The area on the ridge is reserved for septic drain field. House location and topography may require setting pump stations on all three lots. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued, the appropriate application(s) must be filled out, the house location must be staked out on each site and a copy of the recorded plat must be on file in our office. If you have any questions,you may contact our office at(336)751-8760. Sincerely, Jeff G.Beauchamp, R.S. Environmental Health Section enc(s)