The URL can be used to link to this page

149 Childrens Home Rd Lot 16 * DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000760 Tax PIN/EH#: 5813-88-6485 Billed To: Brian&Melissa Myers Subdivision Info: Oak Grove Lot#16 Reference Name: Melissa Myers Location/Address: Children's Home Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.03 Acres ATC Number: 2151 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /7✓7 #People A_ #Bedrooms? #Baths a Dishwasher: 12� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size /-f,4G Type Water Supply kel/ Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New 0'Repair❑ System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width f6 Rock Depth lo"'//Linear Ft do Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** Ss W III Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ; !! � DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000760 Tax PIN/EH#: 5813-88-6485 Billed To: Brian$Melissa Myers Subdivision Info: Oak Grove Lot#16 Reference Name: Melissa Myers Location/Address: Children's Home Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.03 Acres ATC Number: 2151 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER C �NQSTRUCTION IS VALIDF0 A PERIOD OF FIVEY1EARS. Environmental Health Specialist's Signature: 7" f'rnDate: 55? CERTIFICATE OF COMPLETION l **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the provement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G. apter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be as a guarantee that the system will ction satisfactorily for any given period of time. 0'0 Septic System Installed By: 5;11 e- Gr.-7�l GS Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) APPLICATION FOR SITE(EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATCc� n c Davie County Health Department (J EnivironmenfaiHeaiffi S& on 2 , AUG�! P.O. Box 848/210 Hospital Street �f"I'�7 / 999 Mocksville, NC 27028 (/k (336)751-8760 (� Pe r ***1HPORTWM** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 1(111 e l l SS4 /YI(/P rS Contact Person AAf 1('StA [(flys Mailing Address �J1�'C l�l(d(;L/P,,htpne N2 Some Phone n3lo-7(olo-27(RP CiQty/State/ZIP k-M t n Cp0f, C a 7 0 4:j / Business Phone 33(�-7 (0(9-99p') D') 2. Name on Permit/ATC if Different than Above s Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation vl-,�Mprovement Permit/ATC ❑ Both 4. system to Service: ❑ House EsYMobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People Q # Bedrooms —13 # Bathrooms W61shwasher ❑ Garbage Disposal Q,4a—shing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plunbing 6. if Business/Industry/Other: Specify type # People # sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Mater supply: ❑ County/City ell ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes 81co-, If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. (31 0) Property Dimensions: I DCt X 37 5 X I I5 X 3tD WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # (oU as �kxl ( 'o l WD-4h `la QhI k en K Property Address: Road Name a Kiwis gow j2d. -ZmA 4-Lq n le�A . Jul- city/zip M or k-S!i 1I ; )- C) U If In a Subdivision provide information,as follows: Name: (LAK- 9ROW! Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 'o[ This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the Information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department I to enter upon above described property located in Davie County and owned by n;,ph Gt' -e l -L)(;-W e l G1 to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE g'20-qq SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). sr-/ 0 Date(s): Site Revisit Charge \ a� V4 \ Client Notification Date: 5y ys EHS: zt M Account No. � Q Revised C (07/99) Invoice No. C Nuc o�Zr✓s �a� R� . I rctt o-.c mam•R.wo�,.,,n„ I � �� i V. rU-X L CARZk-AL ,Ic zuo 82-i6 c i \� :74-773 `\ vc -.sL-r r—te Q "Z<•.:�. y \ 141->7s E3. Z9.2z. CK 'rZ I�7LSp• M 3'79':T V _- Z3&A4'. L • 11 I(CTcc SGC �J /-./ // �}\ pppp\ - ! _ 1 492T2,aft l 3.yLS A- --I :;> bl 1t n 3 8 _ zl494 .rr u /i/ rcows soft 1 i.i 3 N \ I -.._..- �Q� ► » �l j —. _ — \ - GA=VATERVAY ----G_ ��/ o3 I. 8 3BLT9 1 ^I I H P ASE NE I ♦---_ s 31-1933 t !r' _--- --- A,yiy I D. I I •18 1c87r -i- / 23:-19 "— �� T� U 1„ u•,s� ! SOC \ \\ p (�c zrar9r v / r ssr 1 •� + PHASEIQNE 0 X7 � C r/ ///'•,e'n O F' }^I RI �` �.�:F� J•�I C i I I�..�-'� 1 �I_ •-�5//�- \ \ S C� >I l`..__... I �L I / fc- I �. ao�4-1 it ! I Ep ---- a"A e 1 8 1 I$ � g� L� -1:-..,..-. I •'�• !•r�� 1 1 I I i {\---/-// ----♦ =1$I I�, a \ / '-1339 /' fg1. yy// 1x tm Say t w1yf 'e\$1 L wut�4L zle �`:.5 1lls'- I"•4 RI r 1 ± �S5cc: —iy I� soc =I /ssoo =� /ssco =i '� »1 3 >� ,9� gln n• \ \.{ n1„ I I 1 1 I �z� I /4SGO 1/3SGOO �-8I. _ YYY i ITx sla \ — 1o1=e 4 I --- 1 - I . ., — r — -" 11 v� „�h` i i I i r-- I-� 1 - -a= _r 1 i _ - _ _ _ — '—r�.cz--► -"?---- �`t T i r ------- ------ 1 1 1 ,t,,ct ! f S — — — — — - — �------ 1 \ — — — — — — — — — - ---- _ _— i'-+raa• rcc ,�c�soaT�`_i��°m'_—��-ice--- � `., — s 2470.C•Lz Z_ A- "Ea Ac== mLa cruxmnco-c c"ww ,,� - - - - - - _ _ _ _ � OAK GROVE -' -A2: :r- s.oc_mac.aL .: r r S �--D CC7C=_.:Z,T5S5 _14=A- _-7?•=A c� a .a.,z — yJc•�u K. 3c ___YVA _ rL==- R._S. _.: AR_• bar aib7 �:..;,— %..z_a = t.7i7 ....i=: .V. 1G'G .z a,.1: v4^rGt c- -_ .'4 APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT&Af Davie County Health Department Environmental Health Section SEP 2 7 1996 P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028 (704)634-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed L��j h N IN, Rt C Ce Contact Person 1-• h V, e. /,/- Mailing Address 119L U h:e 1' cress 6 . Home Phone ��0—3 6 6—Y 3 G b City/State/Zip Qe bSb� N . c 7o 17 Business Phone 910— 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: 9'*-Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: W-House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms 3_ # Bathrooms ,_ 11'Dishwasher ❑ Garbage Disposal 2l Washing Machine ' ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ElYes MlniNo If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE � p p'' S'U/BMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: S 2 e- 0\ d��-0 0 `T' WRITE DIRECTIONS(from J 2, Mocksville)TO PROPERTY:Tax Office PIN:#ax r♦ ` a'�'�� P �� h IW%J Ln I -S Property Address: Road Name City/Zip �0rf.� �oa�► S�a�� i3a9 1 1 -} O 1 If in Subdivision provide information,as follows: 1 n q, �+ I Name: n �� l-s r n Q _ I Section: Lot #: 1 1 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by 1�. e— to conduct all testing procedures as necessary to dete ine the site suitability. 1 DATE SIGNATURE Revised DCHD(06-96) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT 16 Soil/Site Evaluation Lynn M. Reece APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY House PROPERTY SIZE SUBDIVISION Oak Grove ROAD NAME Childrens Home Road Water Supply: On-Site Well sf� Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position .� Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH tit 3 ;e"i Texture group C Consistence r Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNEN MEMiiiiEMNON iiiiiiiMENNENMENNENMEMNONMENNEN� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■