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146 Old Oak Ln Lot 11�•"v't�7 htr++�., af++.trt'Taw'. .a,�s�7*+"rt`,�,.t�ry xF.� fYh�."'rik. �.} 4} t`•>�•iF' 4�—.-. •.hm�J.t�;';i;F�F::s.'t=�' r�xr�N'.L.• AUTVC R*TION NO: 1822 DAVIE BOUNTY HEALTH DEPARTMENT { Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's P.O.Box 848 Name: Mocksville,NC 27028 �(�/�� Subdivision Name: CJC C7`QL110� '_ "`� Phone# 336-751-8760 Lot: Directions to property: �t�� 1�t � Section: AUTHORIZATION FOR •� v# • it.a`c.� -) ('�s-r Nt��t'Zvi ' WASTEWATER Tax Office PIN:#.5% Oi0 - SYSTEM CONSTRUCTION Road Name: I fol Zip:. - Q **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building-PPrmim This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of QS.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) r ' ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONM HEALTH SPEC AL "DATE 1AUEb . 4W, w'.�i1L,ei�i°-.:_ w,�,5`-4� N'y^: �",p.,,,r - � _ - .s t .r., •-.. ' 1 . R 17'ZI 8 DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT ' TMPO EMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION PermrtCee's _ t Name:-j'.-• " Subdivision Name: Directions to property:f t 1 ,i`(�t-11t Section: Lot: j� IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:451 13- 319 07 Road Name:—Auq 161 Zip: - d **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT.authorize the construction or installation of aseptic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Departmentprior to the constructionlinstallation of a system or the issuance of a building permit. '(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS PERMITLS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE, PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ''ENVIRO ME Ai:HEALTH SPE(IA IST) DATE I SU D SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE r l #BEDROOMS #BATHS Z #OCCUPANTS �- GARBAGE DISPOS '� A17-Yy�c r No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #BEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE &—TYPE WATER SUPPLYi/ DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD)a NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE IL62GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ✓� ROCK DEPTH $ LINEAR FT.�t OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:��1Fiw DN �1��2� k �Qc7lti'1 L,Q14 ,I�L'1' _SDS t2�" - I.JGLC; IM PRO VEMENT PERMIT LAYOUT �VTo 0 OAKi 100 ltw' To tr a►4= "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00 1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT Y I y� 1 A/�Q SYSTEM INSTALLED BY: 1-` D � tA C`- -1001 0� ) oo' ' Lt�� a vyT��t�r All AUTHORIZATION NO. OPERATION ERMrr BY: DA S THE ISSUANCE OF THIS OPERATION TION PERMrr I L INDICATE THAT THE SYSTEM DE IBED ABOVE HAS B INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SE N.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUN SATISFACTORILY.FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. - DCHD 05196(Revised) APPLICATION FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMIT do ATC fi Davie County Health DepartmentQ EnvironmentalIfealth Section 0 P.O. Box 848/210 Hospital Street Mockaville, NC 27028 (336)751-8760 DEC ***XWCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS Ala. TMVI EALTH INFORMATION I3 PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN f F. 1. Name to be Billed L1ar2AF,'7 Contact Parson Nailing Address 2 O y,!� ftn y P/� ✓�� Home Phone 95 S' Z»G /1'lucXisyi/(c /YC 2702 g city/state/ZIP Business Phone . Name on Permit/ASC if Different than Above 5G---t Nailing Address 5a.--r- City/state/Zip 3. Application For: Site Evaluation Improvement Permit/ATCBoth C ` 4. system to service: 0 House Mobile Home 0 Business ❑ Industry ❑ Other a. If Residence: # People Z # Bedrooms 3 # Bathrooms Z DishwasherGarbage Disposal Washing Machine 0 Basement/Plnabing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: specify type # People # sinks # Commodes �� # showers # urinals - # Water Coolers ------- IF —fIF FOODSERVICE: 11 Seats Estimated Water Osage (gallons per day) 7. Type of water supply: 0 County/City .Well 0 Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes 100 If yes,what type' ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Z/6. 0V 29�.7/ 271.12- Property 9/./Z.Property Dimensions: z o�. i3 _ WPffR_ VhWurriile)to CROPERTIt: Tax Office PIN: # S8/3- �— U 7 2 3 �d� l FG! /V. 4"'V"015 Property Address: Road Name (. S m;!c s ;n-l«s«-4o, '/'loco sv�!/e 27a26 •1 City/Zip o n Lc�'�. errytr,.Ry � s��c� is If in a Subdivision provide information,as follows: Name: , . Oak Grove �aNsc P's e01. Lo I ;S i n �/� bac on r�9ti Section: 2 Block: Lot: Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the Information submitted In this application is falsified or changed I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE !Z-/- 9 SIGNATURE 1"HiS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). c -7o a Account No. q7 Revised DCHD(07/98) invoice No. __ o M M arr=OF M 11mi67Dt'CI 0®L•R t: • Hamm No. AMT sA71 APPMAL RW M=mWM COM Nor 1 &CLUO9 ANOOMI.TO MOIL AM NR=SMMWf FAOLMM NOR !MMM a=Ir Mcumw OPWAL Fm we cmanei=m OR compomr L_ s m ` � ' WNW 1 am amw amm"Malown COMRM= TAX LOT =A4 `\ L DALTM\ TAX LOT 3L0? `\ TAX L0 / FE= CARJILJAI. \ ROT,Fyt 172-3sI \ 174-m \\ .= a V. Gafnx I \ \\ 176- 82-16 76-TSS I \ \ p ---__---- M V \\ \\ �.- \ \ o—L_—__--- 79919' 1 CMITROL I G• (Z� — r (L" Zciov a E,4 3`; i L\PHA c4 =1 �> ,� u 00.tI3 ..qaMp POIDI---- --��---- — w vI —S 31'lr= a -- ----i 1 /;g"—I"a ,-- --T-- Lol� I ► , L I $1 2s3zr . I IAcm I / I Epr3p 181 I I /� •~,'t I i ----- -- r----� 1 p I. I a pj SO SI � \ M •2742- U/'CO— 1 z y r w 1 1 AXLOT i `l I�L u l y I 1 T y 1 n T L D1, .litt�� L_�ro l u m 11 1 1° zt m n+�'3 I o Ing nt I I 1 / e7 ev IN �� SC s `i i P —REM ACCE= NEQ i CERTTFTCATF OF APPaOVAI rW PRTVATF U S HWY my-Trrr) CRJSYST 4S �BLIQ I W"r=r"AMT M OAb!COINIY WADI 00%Nfww w cmmft=oumm 71-C•C I• wimrm&�1M�p AK DIO1t om=• O ••IIN OR � QM TM AM rX L 6 rMM M=Xp.Amzm yr Mm TwWM SUCH CC mm"-0 min As FOND N am vvuAmL Fm r"AT TW��AtO/oR WTA7f01t!S�M 1ArtT!'N R)PORi Old fe"�erw*`eft n.fe mnrr•r.w. rFNrRAf NOTE'S, -tw. L .:•� +� er..,.�.•. (I) FRONT YARD SET BACK L.HES ARE 40' TYPICAL C'J SIDE YARD SET BACK LINES ARE ISIMCAL CM REAR YARD SET BACK LINES ARE 30'TYPICAL (a ALL LOTS ARE A MDlDIUM ID• 40.000 SDUARE FEET oAlE CMN"NGI)N WnCUI. CS) THE CURRENT MNM CF PROPERTY IS RA (6) THE LOTS ARE TC BE SERVED BY PRIVATE VELLS AND SEPTIC SYSTD ��.` 3N . ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT '1 Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME rAI2t�a DATE EVALUATED ,2 1 / PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE .` Ac4Z SUBDIVISION ROAD NAME bol N Water Supply: On-Site Well J Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L Slope% n HORIZON I DEPTH Texture groupL Consistence $1° Structure 6a- Mineralogy HORIZON II DEPTH d . 2 20 /T— Texture groupC, Consistence - Structure �c Mineralogy HORIZON III DEPTH 721.E Texture group rZC'CjA-__ Consistence Structure !< MineralogyA' HORIZON IV DEPTH !� Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATEell b. O SITE CLASSIFICATION: s EVALUATION BY: f LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0-3 OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE AMA VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky. SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENM SINEE MENNNE MENNENMONSONNIMMONS MENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■iiiilJ�i■■■■■■■■■■■■■■■■■iii\G7■■■■■■■I�■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■II■■■■■■■■■■■■GIS■�I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■11■■■■■■■■■■■■■I■IBJ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■It■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■:;lilk\■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■G■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■i��il■■■■\�■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■moi■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ I uy ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT i - Environmental Health Section SECTION LOT1L ` Soil/Site Evaluation Lynn M. Reece APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY House PROPERTY SIZE SUBDIVISION Oak Grove ROAD NAME Highway 6010. Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 'S 6 7 Landscape position ,L Slope% 14Zi HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON 11 DEPTH Texture groupC C Consistence Structure Mineralogy / HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLTTE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � SITE CLASSIFICATION: J T EVALUATION BY: /pct LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS -Non stickv SS- Slightly stickv S-Stickv V.4 -Vrry 4tirkv