Loading...
145 Childerns Home Rd Lot 17 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �� ., ' Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000840 Tax PIN/EH#: 5813-88-8704 Billed To: Angela Sink Subdivision Info: Oakgrove 1 Lot#17 Reference Name: Angela Sink Location/Address: Children's Home Road 27028 Proposed Facility: Residence Property Size: .991 Acre ATC Number: 2219 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type .`HpIVA,)F— ,#,People J #Bedrooms 3 #Baths �-- Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: u Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: 13 Lot Size AC r Type Water Supply 00 Design Wastewater Flow(GPD), Site: New 2"-Repair El .t 10 System Specifications: Tank Size1CCQ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth 17- Linear Ft. � Other: Required Site Modifications/Conditions: c•J cf -STO-oe- Z M0 S o -Ip d o,G� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER SER(S)IF 6'BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to a or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** co TO t A v MqEms mental Health Speci is Signature: Date: 2 DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000840 Tax PIN/EH#: 5813488-8704 Billed To: Angela Sink Subdivision Info: Oakgrove 1 Lot#17 Reference Name: Angela Sink Location/Address: Children's Home Road 27028 Proposed Facility: Residence Property Size: .991 Acre ATC Number: 2219 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION I ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatu Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. F C11TU, or a - I� N' Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: e: I DCHD 05/99(Revised) APPUCATION FOR D8 1 C unty ION/I PROVEmeSMR&ATO � wt --s Envimnntenfa/Healfh Secdon P.O. Box 849/210 Hospital Street OCT 2 7 1999 Mockoville, HC 27028 (336)751-8760 - ENVIRONMENTAL HEALTH ***IIVORTWM** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCZSSED UNLESS ALL TBS INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the `I�WORMATION BULLETIN for instructions. I.. Name to be billed �� Q Q,.� . �: �(\ l� (( Contact person _ ) � leailinq Address 1© �1a,1\[Y,CI1. Yl r^I ..�L some Phone 1 ',Z4 o- -C41 -Ry� City/state/82p � �/+ p, l ��7 !S business mm's 1 CY O ` 1 a I s I C 2. Name on permit/ATC if Different than Above ensiling Address �y 'y Ch`\�Q.f1S \;La n-.•P city/state/alp V• lPC. .cI 3. Application For: ❑ Site evaluation S-2 rovement Permit/ATC ❑ Both a. system to servios: ❑ House I i—obile Home ❑ Business O Industry S ❑ other s. If Residence: i People �- f Bedrooms '!% Z Bathrooms /14 : 'Dishwasher / oarbage Disposal t-a�irashiaQ lfaahia. o ba..st.nt/pltsbinq 0 bument/No plumbing 6. if business/Industry/Other: specify type ; People 6 sinks # Commodes 6 showers # Urinals • Nater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (iona per day) 7. Type of Mater supply: ❑ County/City 1 ❑ Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facillty this system Is intended to serve? ms`s If yes,what type? -- 5, ,�: +- f,J B4" keaeO ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBAUTTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: + -1 1 /i/G1 WRITE DIRECTIONS(from ModksvWe)to PROPERTY: Tax Oflice PIN: # -e/3 017' -Ta-y--0- 6 Q 1 4 c) Property Address: Road Name�k&QnS k4r.�2°6 b�+ Wjei-Y5 "O rnP City/ZIpf Cty,He, 97'O 9 '�5 fnr, be Leu+ SQCon d If in a Subdivision provide information,as follows: L04 on L e Name: Section: KOS2 M Block: Lot: Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or Intended we change,or If the Information submitted in this application Is falsified or changed I,also,understand that I ane responsible for all charges lncumd from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE !O 1 ` I 1 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. y� Revived DCHD(07/99) Invoice No. �-2-� SOP z / TAX Lar nM \ \ ♦4 �. RLIM cAaRERw LOCATION / IM-274 Qp MAF CKm SC1[F A 1 CK 4345r T N 37"09'13' V N ,� y A 37'09�v 41Y )sL 40." sgft /.j// �\ \ 0.9323 n�// \ .34 0 N� 76049 sqft X./ '� Z J51 L7438 + ao-es 4 %/ N �a74' \ GRASP VATFSIVAT DS04ENr----- - / 1. PHASE CNE N , fig'130 Z27.W ML I M 28'CO'00' V 1 14338• 1 12474 1 1 ��- \ l \ �9 1 ► oT_� I 17 PHASE I CNE I I 1,••'•. I l�rN . j �L �c- 1 /. ­01 4t-' 1 oI� $Ic� ®r) N 30 X I j�J �CiG I 1 5) 1r DR 'u C�1AYI EA S o i �C L �N I m O °r n+ — r -- 1 1 1 A J 1 r�' C G TI "I N s )v NI O is r l y I 1 Imx/ �—LL_i4_3.38, 1 111 ———— 1----—------7•--------------L� \ \ Ss EAs�rr t38�c3• ACC= EA� S 28'CO 00' E — NECK ACCE= SEMENT 20.31.47• SECiiON 2 - - - - - _ _ — OAK GROVE - SUB—DMSION SURVEYED OCTOBER,1996 OWNER—DEVELOPER BY KENNETH L FOSTER MICHAEL K. & DELANA J. DUFFIELD R.L.S. 2552 _ TOTAL AREA = 4.727 ACRES ( DMD ) 4770 COUNTRY BOY LANE TOTAL LOTS = 3 <G;MU„D CLEMMONS, N. C. 27012 AVERAGE LOT SIZE = 1.576 ACRES VAT INTER.SEmmm TELEPHONE: 910-766-7071 RCL 'LAN IS NOT REQUIRED APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT& <. Davie County Health Department Environmental Health Section SEP 2 7 19,% P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028 ENVIRONMENTAL HEALTH (704)634-8760 DAVIE COUNTY ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed 'R e.a Ce 11 Contact Person L-- / // Mailing Address 1�L U h:e.. Cress �d►. Home Phone q 10—36, —y 3 G b City/State/Zip n e�S'o^ N. c, -7o i 7 Business Phone 910" 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: R"-Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: R"House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _� # Bedrooms _ # Bathrooms .— (Dishwasher ❑ Garbage Disposal l" Washing Machine * ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing Y 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes t>INo If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE /VSUBMITTED WITH THIS APPLICATION. PV- Property Dimensions: 4 2 Q- C) ��d ��-a rxeyWRITE DIRECTIONS(from C-u�r 3 l ar 3 •03 MAP 6-3 1 Mocksville)TO PROPERTY: J Tax Office PIN: #rte's - - 1 ZK� r.rcc. 'c., 1 Property Address: Road Name U.S. nty L h �' : rens 1 City/Zip �'orti.� �oa�► S�a�� Kd�• �3aq 1 1 If in Subdivision provide information,as follows: 1 n Name: a t` r-7 r^A ue_ 1 1 Section: Lot #: 17 ' 1 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by Ly4Ax- { to conduct all testing procedures as necessary to de ermine the site suitability. DATE 2 SIGNATURE 10XII A Revised DCHD(06-96) .Wrb 0 �• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 1M Environmental Health Section SECTION LOT 17 Soil/Site Evaluation Lynn M. Reece APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY House PROPERTY SIZE SUBDIVISION Oak Grove ROAD NAME Chi ldrens Home Road Water Supply: On-Site Well i- Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit tl--" Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position 'K Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC Consistence Structure / ,E Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable . FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(O1-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■E■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEMO Now ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ r L � J APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT &ATC Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848 J ocksvill�TNC27028 /"'(704) 6 6 I � V s'/ ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billeddb v6 S& Contact Person Mailing Address LI-770 Home Phone !/o - 7 C C - City/State/Zip CC Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above r Mailing Address // City/State/Zip ' 3. Application For: [yT ite Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [ ]Both 4. System to Serve: [House [ ]Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ] Other 5. If Residence: #People #Bedrooms #Bathrooms [ ]Dishwasher[ ]Garbage Disposal [ ]Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes - #Showers #Urinals #Water Coolers If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: [ ] County/City -N Well [ ]Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes [ ]No If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN { PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT***SOF THE PROPERTY MUST BE y SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: t WRITE DIRECTIONS(from ocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name City/Zip ; If in Subdivision provide information,as follows: Name: V v , /- Section: Lot#: A ' This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as neces to termine the site suitability. DATSIGNATURE ` Revised DCHD(06-96) THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN: