2487 Davie Academy Rd Lot 3 .-+,. :... w . - yP.f ro�=. -E""A•':,vwi F. .- .. _ r..v. -j»t' -a.a �.....c S+drry'+A=' :�: Si:.i i' (`'S'b , .. _.-« ., .,.,i,::.r.".. .,
,.p . CITIIOR ZAT�cN:rr0: AA DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Pd 4 3
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Perniittee's , / P.O. Box 848
Name: .G�i1//'1� /}� ,QAC!/ l Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: ,.[' C "-s
��1 y� Phone# 336-751-8760
Directions to property:' iC///G1r r` /"/!'�'i Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR /
Z�0 7 �lJAutt KG!' WASTEWATER Tax Office PIN:<� - eo;
SYSTEM CONSTRUCTION j
Road am `.// / Zip: 70
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building-Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Pen-nits.
(In compliance with Article 1 I of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
1 ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
{ IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS..
ENVIRONMENTALAEA-LTH SPECIALIST DATE ISSUED
r e#`yys ,--^'^•��w I. .�_ es ars:rrs,.+ - a: ..� Y ' v -.} a>r �. ;•-i - r..i;+l'i..,p.:.. r a ,,:.. ` ..: i. - _- ;.t x._.
3D
5 A DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
9
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
�- Permiftee's
Name_ '1 f.' �:�f1' r t' Subdivision Name: r
Directions to property: ,�1 ''.*' ,�' ✓ Section: Lot:.
s
IMPROVEMENT
Z 4 Y 7 lnuj a a'• PY PERMIT Tax Office PIN:#t,'
Road Name: ,`;<` /-zip:Zip: G'
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS PERMIT.IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE_ #BEDROOMS #BATHS 2 _#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION:.FACILITY TYPE /} #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE 30f DOtl
TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) Qy NEW SITE REPAIR SITE '
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE A,110 GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH-,� LINEAR FT.,_
I .
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT *APPROVED EFFLUENT FILTER* &RISER(S) IF G'' BELOW FINISHED GRADE*
r' **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM.
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(?Qd)VJSXX xX
(336)751-8760
OPERATION PERMIT �, M Q TL
SYSTEM INSTALLED BY: V
r�:k,�k�
-------------
r.
AUTHORIZATION NOIAM 4 OPERATION PERMIT B • DATE: `
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED AB HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
... . ........��.a vam o.eL iLvj"AIIUN/IMPIIUVEMENT PERMIT&ATC
' Davie County Health Department
• Env/rvamental Health Seclfon FFAPR
P.O. Box 848/210 Hospital street
Mockaville, HC 27028 1999
(336)751-8760
7
***IMPORTANTt** THIS APPLICATION CANNW 8E PROCESSED UNLESS ALLTft �[lRViF COUNTY
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the IJNFORMATION BULLETIN for i/ strnaHEAU
tio t
1. Name to be Billed a C&'1C;4 / �iCSContact Pwrson
Nailing Address �JD�C 5 �7 _ Game Phone
City/state/ZIP S VG S(///fGi ��C- /a�•�v=ws, Phone Zk �.S / � o�_
7_ ) inea
2. Name on Permit/ATC If
s� Different
�fthan Above �Gt/'c/'c(! X G40dzaid
Hailing Address �l/ L'0'9 1/ City/state/Lip _ /L/OCI�StJ•�/(°i/yC rad/� zy
a. Application For: USite Evaluation Improvement Permit/ATC 0 Both
a. system to service: House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other
a. If
Residence: / People # Bedrooms _ 4 Bathrooms ' cL
n garbage Disposal Hashing Machine 0 Basement/Plumbing U Basement/No Plumbing
6. if Business/Industry/other: specify/type\ # People / sinks
/ Commodes i showers # Urinals # Nater Coolers
Ir rOODSERVICS: / seats Estimated Nater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City 0 Well 0 Community
9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve? 0 Yes 0 No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST CVAIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST RESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from M Isville)to PROPERTY:
Tax OMee PIN: # '� - $ ��,�f S�fO� D6 ^ /�'�B• o o
Property Address: Road Name C/OD7, iJ /Z�0
r
City/Zip , r.��rJ�/(G /��v7i a �✓ �
If In a Subdivision provide information,as follows:
Name:
Section: Block: Lot: -3 Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best or my knowledge. I understand that any permits)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application Is falsified or changed. 1,also,understand that I ani responsible for all charges Incurred from
this appUcation. 1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Rave County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by �J
to conduct all testing procedures as necessary to determine the sit4sultab
LITE SIGNATURE �LGcvJ
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No. 6 -3
Revised DCHD(07/98) Invoice No. G�3
.....-a vmvNi10N/IMPILUVEMEK PERMIT&AT
+� Davie County Health Department D [ a
1 EnKealth Swum
P.O. Box 848/210 Hospital Street
• Mockaville, KC 27028 NOV 18 199$
(336)751-8760
nr
**aII�GR2TAPT**• THIS APPLICATION CSS ffi PTLOC 8=0 UNLESS ALL 1 'bNTY
INMRMATION Is PROVIDED. Refer to the WI MATION BULLETIN for instructions.
i. Rams to be Dialed L i' J contact person
wailing AddressQ saes phone
City/state/Lip p4
�l j.1 1 A . L . 'a-16A msi nese Phone 25
6 V
a. sass on Penult/ASC if Different than Above 10
Mailing Address � City/state/Lip
s. ]application ror: Woosite Evaluation 0 Improveareat Permit/ATC 0 Both
a. system to service: M House 0 Mobile Hoaoa 0 Business 0 Industry 0 Other
a. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
0 Dishwasher 0 Gatbage Disposal 0 RashbV Machine 0 Rasment/Plmbing 0 sasment/no Plnabim
6. If 8nsiness/Industry/other: Specify type # People # sinks
# commodes # shovers # Urinals # dater Coolers
IP MMSEMCS: g Seats i Estimated Water Osage (gallons per day)
7. Type of water supply: ioConnty/City 0 Well 0 coumnnity
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve! 0 Yes 0 No
If yes,what type'
***IMP0RTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELAW. Either a PIAT or SITE PLAN MUST BESUBM IM by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: -J1-+E.h e, L1 S WRITE DIRECnONS(from Modwille)to PROPERTY:
Tax Office PIN: # 4
Property Address: Road Name �j
City/ZipPN&-SL'+ l t:� �' e
fka
If in a Subdivision provide informati"'1p11oA►t� + i
Name: 1d Rp
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application Is falsified or changed I,also,andaxd=d thud dun regwnslblefor all clha%w Incurred frons
this appHcaotlon. 1,bereby,give consent to the Authorized Representative of the Davk&6t /.trod=
Health Dept
to enter upon above described property located in Davie County and owned by ,
to conduct all testing procedures as necessary to determine the die suitability. (Fa-
DATE.
FDATE, r'��— 7 � (� �
31GNATU 7.02 1
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Inc AN of the following. ZAWng and proposed J
property lines and dimendow, structures, setbacks, and septic locations).
Account Na 103
Revised DCHD(07/98) Invoice Na 4r2
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION--/
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME �/' A.?/i� / DATE EVALUATED lJ/,
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position ,L ,G
Sloe%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence r ,
Structure
Mineralogy -
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ,
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHU(01-90)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ren■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
iiiiiiMEMNONiiiiii MEMNONiiiiiiMEMNONiiiiii
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M'■...■■.■■..■.■■.■.■■■■...■■..■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
O
1.�sS.1Nt6lu' n� � •,. �r a ;� .. gam;�',
:, • .` ��
OR ,
r � :'�. :.der �� � �r � �- •.' �N � ,��
�C t 1to
}. � .. , • 'may .� .. � od
150'
�0 Publk. .R/W . 18'+/— Gravel
/ IRS ►►O�J
i
1p?s p,
IRS
PROPOSED LOT 6
?
ASO
PROPOSED LOT 3
0.742 Acres +/-
PROPOSED LOT 2
." UBDMSION
PROPOSED LOT 5 h
h
y CO
X8.71.
pmpos•d
House
PROPOSED LOT 4 `
,Q 44'
8I L.1 IRS
r--L--2
IRS
r L�3 IRS
�.. ..�- — IRS .--L-4 IRS
R 1143
Road S•
avie Academy
60-Public R/W 18' Pavement
/ /
a,
y o /
i C«tVwh une O /
EP— Edge Lina
t, EP`Fdq�— =row�rt+*nt A •J
rp H_�