121 Autumn Ct Lot 8 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ill.
` Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account M 989900063 Tax PIN/EH M 5708-60-7210.008E
Billed To: Larry McDaniel Subdivision Info: Oak Crest I Lot#8
Reference Name: Janice McDaniel Location/Address: Davie Academy Road-27028
Proposed Facility: Property Size:
ATC Number: 2149
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this .
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and-Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type & #People_ !!Z #Bedrooms sY #Baths _
Dishwasher: 2"' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:800- Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:
Vi ❑
Lot Size e• ia
Type Water Supply (e Design Wastewater Flow(GPD) ��D Site: New to Repair❑
System Specifications: Tank Size/Do2 GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�/-'�Rock Depth Linear Ft.�j}y'
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 pm_to 1-10 11 m ed of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
w
r
Environmental Health Specialist's Signature: Date: /. �
DCHD 05/99(Revised)
a a'-
DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 989900063 Tax PIN/EH#: 5708-60-7210.008E
Billed To: Larry McDaniel Subdivision Info: Oak Crest I Lot#8
Reference Name: Janice McDaniel Location/Address: Davie Academy Road-27028
Proposed Facility: Property Size:
ATC Number: 2149
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE ONSTRUCTION IS VALID FOR PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: /.
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time. d
0
Septic System Installed By: n&?�
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
DCHD 05/99(Revised)
.u-rusxrrun ruu arrt LVAWA11UN/IMPII0VEMENF PEi If do Al C,
: Davie County Health Departm
Eavfibamental Heald(5e�cd1999
P.O. Box 848/210 Hospital tree AU �
Moeksville, NC 270 8 /PJ f
(336)751-8760 �f'r
�VIRON RENTAL KA T"
P DAVIE COUNTY
***n%N—rANT*** THIS APPLICATION CAMIM BE PR=Sk3W UNLESS REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION L for `ia_straations.
1. Maas to bs Gilledkar('�Ll I'Y1 LE�I e( Ir a d Ao ts�/ -Coutaot person
Railing Address S-7``1 Hoon �y
phone ZZi Q- q q 1S- Lf u
City/state/zip QC, Q9 Business phone 3ap- !s1 0IO o; o�
2. Nam an perch/ATC if Different than Above
Hailing Address Cityy/state/Lip
!. Application ]For: U Site 8va3Luation WiI provement Permit/ATC 0 Both
4. system to service: WHouse 0 Mobile Hamra I] Business 0 Industry U Other
a. If Residence: # people # Bedrooms _ # Bathrooms
"Ishwasher 0 Garbage Disposal ;Washing Radii" 0 Basement/plumbing 0 Basement/no Plumbing
S. If Business/Industry/other: specify type # people # sink
# Commodes # showers # Urinals # water Coolers
Il* l'OODSERVICE: / Seats 8stimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: U/County/City 0 Well 0 Conaminity
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is Intended to serve! 0 Yes t9'No
If yes,what type'
***IMPbRTANT***CUENTSIIIUSTcompLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED b the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: e,�!�l�. l� 5b4.l.20kC 410•-6L l WRITE DIRECTIONS(from Mmksvllle)to PROPERTY:
Tax 011ice PIN:
Property Address: Road Name I /-P[.l7Z. ti ly-eadu -1tM Lef-i ,A-oa r0)c
City/zip 0)L-)Q Vt(le IAC��oa� �2. m�Ie on (-Le, -k 40 14tk+,V'e,n
If in a Subdivision provide information,as follows: 1<,, 0A -e0aO O-LL(-Ob-A(Z
Name:
—TT
Section: • Block: Lot: g Date Property Flagged: -9
This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plus or intended use change,or it the information
submitted in this application Is falsined or changed I,also,understand that lam respoAnible for all chmTees Lrcurrred from
this application. 1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Dsvle County.Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by �LL rr fl'l� Ir-,( 6Ut(bo-5 Tyro .
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sui 1
DATE SIGNATURE /
THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Inc de all of t isg: Existing and proposed
property lines and dimensions, structurM setbacks, and septic locations).
Account No.
Revised DCHD(07/98) Invoice No. Lo-a-
OAKLAND HEIGHTS Jae 7
Section II
P8 4 ® PG 151 PG
1/2" EIR 82
02°p„E 304-61,
1/2” E.
1.001 AcresCA t/-
z
m
t 38, Tax Map 1-1
a, w
McDaniel Builders, Inc. o
309 0 PG 193 y S
N O �L proPpSe� House O
3z.oe-
OAK CREST Ery
Phase I
PB 7 @ PG 82
lilt) w
e
10 dere
510, d:P 1/2" EIR
1/2" EIR
fh�wn gra,
We Line
S 82002'40"E
35.2TChord
`}_ 1 Rod. 50' S 40025'00"E
35.80' Chord
50' Arc
GEND 1/2" `I
QQ Center Une
� —Center Une
EP — Edge of Pavement
FC — Face of Curb 1 O
PP — Power Pole I O
ht Pole
H_— qn Hole
(as lug
CFH{— Chord Distance I OAK CREST I
P[0 — Part of
s SEEEE— Sight Easement Phase I I
DB— Deed Book
PB - Plat Book PB 7 ® PG 82
CB —Catch Basin
FP_— encePost
BoC ack�o�eCurb
Autumn C
60 120 ,so
50' Public R/
-f- —__ 20'+1— Pavem
,.. .am"sesuiv run eiit tw1WAllON/IMPROVEMENT PERMIT&ATC
Davie County Health Department 0
Environmental ffealth Se+cuon
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mockaville, NC 27028 APR 20 1999
(336)751-8760
***nWCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL RE ti ,` �U T"'L
COUNTY
INFORnsMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for ia offs.
1. same to be Billed //G Cr/AK.%4L / Contact Person L2/` iGC�p/V/ �st�'W
Mailing Address Po /Jd�C'5 " n s1 r/fr/Rooms Phone �Jk�
City/State/Zip UG S U /J� Q?�lJy )��v s�pess/Phone 2-2k 5 24
Z. same on Permit/ATC if�� Different than Above_ �l(/ �'f/ /Y�G�Q�[!c,( /1. 6;&111-C
Hailing Address 2/ "-"?V /T City/state/Lip ���/✓C ��D SIJ
s. Application For: U Site Evaluation XImTrovement Permit/ATC 0 Both
4. system to service: A House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other
a. If
Residence: # People ! # Bedrooms # Bathrooms
U Garbage Disposal 'K"ing Machine U Basement/Plwbing U Basement/so Plusbing
6. if Business/industry/other: specify type # People # sinks
# Commodes # showers # Urinals # Nater Coolers
IF FOODSERVICE: / Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City U wall 0 Community
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system b intended to serve? 0 Yes 0 No
U yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTSAIUSTcOAIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PIAN MUST RESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from Mocknille)to PROPERTY:
Tax Office PIN: to
Property Address: Road N
Cityinp'MDcAt),11e, IJC �7, 7 „L4a r✓ ;t_ �..�
If in a Subdivision provide information,as follows:
Name: //Ldf� 615SI-1-
�Z 7/� �` •//
Section: Block: Lot: O Date Property Flagged:
This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the Information
submitted in this application is falsified or changed 1,also,understand that I am r oponsiblefor all changes Incurred from
this appUcation. 1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Dav County H th Department. A
to enter upon above described property located in Davie County and owned by ��J
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitab
DATE SIGNATURE G �LGcQJ
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No. �
Revised DCHD(07198) invoice No.
APPLICATION FOR SITE EVAWAMON/IMPROVEMENT PERM do AT( D
Davie County Health Department
' Environmental Health SmWon NOV 18 Ic g
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 ENVI D VIE COUNT EALTH
***ZNPCRTANT*** THIS APPLICATION CANDW 1W PROG',LSSZD UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
s. Nam to be Billed L' Ol1 J Contact Person
Nailing AddressM0 / ` l ' t Rome phone
City/state/SIP !� 1,,jL/�s� ,. 1 / N . �. 11A Business Phone
2. Nam on Permit/ATC i! Different than Above
Nailing Address city/state/Sip
3. Application For: + Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both
4. system to service: B'House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry ❑ Other
a. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
l) Dishwasher O Garbage Disposal D Washing Machine q Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/other: specify type # People I sinks
# Commodes # showers * urinals # Nater coolers
Ir rOODSEAVICB: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ®'County/City 0 well 0 Connunity
•. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes 0 No
If yes,what type'
***IMPORTANT***CLIENTS AIMT COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Eltber a PLAT or SITE PLAN MU/ST BESUBMITTED b the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 1-t(-I- C, "- S WRkM DIRECTIONS(from Mocknille)to PROPERTY:
Tay.OMce PIN. # 5�'r 0 6 d -- %v`� /d
Property Address: Road Name .��
City/Zip
If in a Subdivision provide InOA rm�tio�as olio s:Z _ {� i ,rte r✓CEJ
Name: 1 W�A
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or Intended use change,or If the information
submitted in this application Is falsified or changed. t,also,understand that 1 am regwndble for all climges Incurred from
this appilbadon. 1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie only Health Deps ment
to enter upon above described property located in Davie County and owned by od
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
�- rA
DATE "/ SIGNATUREaL-�.A—
Of�" r
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Inl all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No.
Revised DCHD(07/98) Invoice No. 7
s�
_ 4 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION_ LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME � �/ DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISION �r5'Y" ROAD NAME
Water Supply: On-Site Well Community Public cl
Evaluation By: Auger Boring Pit-4 Z Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON 11 DEPTH
Texture group (�
Consistence
Structure e" /t
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
c
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: i OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Mois
VFR-Very friable FR-Friable FI-Finn VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(O1-90)
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MENNENiiiiiiMEMNONMENNENiiiiii
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N 22'23'50,,W 279
0. 8' 050
------------ '� o /
4 ,.
il$
r Op Ow
o _ O v -4 -3 +f
N 23-28'35"W 167.11'
- .-�-- 285 '
N 22°28'20"YV .95
- �
God
bey
- -
Road
�, bey
vie Aca 1150