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115 Autumn Ct Lot 10 fir-..d";._a' } '4.•.,,::.wr s"riw r y-.,-..r''°4..yf 'FrEav S-E''..;;;�F ... ,s- •'i-w,,,,, ti>'a..+.-+.,;:` F +,--'_" 'a..,. s.r.=__"�,.,.,.,�,;:r e.♦.-. .. ' Q 16 Penruttee� ,t DAVIE;COUNTY HEALTH DEPARTMENT � v Ntttne:- 4C` l)' .G , �--'1 ,(Il Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION f ,,/ P.O. Box 848 Directions to property: , /--t./G� /1 ]ylocksville;NC.27028. Subdivision Name: / /1 , s Phone#:336-751-8760 1.1{r!"t��/���f Section: Lot.. ✓ AUTHORIZATION FOR �;:" WASTEWATER. Tax Office PIN;# _+ SYSTEM CONSTRUCTION 2553 AUTHORIZATION NO: A Road Name. !A /?hip: **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits: j (In compliance with Article 1.1 of G.S.Chapter 130A,'.Wastewater Systems Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systemsy, i ���/ / ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION % fti✓ IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH S�ECI IST DATE ISS E). RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE: jYes /or`No` LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) C5� NEW,SITE REPAIR SITE fes/ SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH'TT_ ROCK DEPTH t LINEAR FT/ OTHER, REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: LI 1A IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT I **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FO�tkINSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-.9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION. HONE#IS (336)751-8760. : . OPERATION PERMIT /j SYSTE IN T ED Y:Cl �1 ds _ AUTHORIZATION N OPERATION PERMIT BY: DATE�l **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. " DCHD O2M2(Revised) CJS' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION + APPLI ATION FOR IMPROVEMENT PERMIT(REPAIR) NAME �ej L4 PHONE NUMBER ADDRES6 � � Olt/ � '0� �� SUBDIVISION NAME_(, c P` �� �/i v�/ LOT # jz DIRECTIONS TO FITE DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER G�f�rcn /I�1 KJ�III.y`✓1 TYPE FACILITY div5el-NUMBER BEDROOMS _S NUMBER PEOPLE SERVED TYPE WATER SUPPLY ClD SPECIFY PROBLEM OCCURRING DATE REQUESTED INFORMATION TAKEN BY //-241� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge,and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application. SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT Rev.1/93 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 7 7 G'9`� : Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900063 Tax PIN/EH#: 5708-06-7210.10 Billed To: Larry McDaniel Subdivision Info: Oak Crest 1 Lot#10 Reference Name: Janice McDaniel Location/Address: Davie Academy Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.694 Acre ATC Number: 2065 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A1,fIffe #People '�/ #Bedrooms,__y #Baths 2 _ Dishwasher: e Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:B' Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 0,Q0Vt9 Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) Site: New B"�'Repair❑ System Specifications: Tank Size/a,_ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width � Rock Depth�� Linear Ft. Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p. . on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** 51"X4M Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900063 Tax PIN/EH#: 5708-06-7210.10 Billed To: Lary McDaniel Subdivision Info: Oak Crest 1 Lot#10 Reference Name: Janice McDaniel Location/Address: Davie Academy Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.694 Acre ATC Number: 2065 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA R CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of S.C apter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken s a gu rantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. E::::] Septic System Installed By: t �� Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) ,.. . ..w+uvw.W& nAIt tvNWAIION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC Davie County Health Department EnvironmenfofHealersSWUM P.O. Box 848/210 Hospital Street IR 2 Q 1� Mockaville, NC 27028 (336)7S1-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COU -71 ***IIWojtrANT*** THIS APPLICATION CANNM BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BUWZTIH for�instructions. Nam 1. Nato be Billed (� C&It%'1C. contact person X21 Hailing Address 18vex 157117 r�Some Phone City/State/ZIP GV S tJ/ ti WssIness Phone Z. Name on Permit/ASC If Different than Above Nailing Address () /�(� ��"/ City/state/Lip OCJLSIJ•// /�C c��dr 3. Application For: U Site Evaluation AIarrovement Permit/ATC 0 Both ,. System to service: House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 other S. It Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms / Dishwasher 0 Oarbage Disposal Bashing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Pluabing 6. if Business/Industry/other: Specify type # People # sinks # Commodes # showers # urinals # Rater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated stater Usage (gallons per day) 7. Type of water avpply: County/City O Well 0 Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve! 0 Yes 0 No U yes,what type' ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST Ct MPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESULIIITTED ky the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 1 , WRITE,DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # ~ I f�_�j �� /d Property Address: Road Name Do's/� � / City/Zip AcAdl;llee A,16a;?0- �✓ i` If in a Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Block: Lot: IL Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permits) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that I am rmponsiblefor all charges Incurred from this application. 1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Da v County n th Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sui714� DATE SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. Revised DCHD(07/98) Invoice No. '� / Davie Academy Rd / Y SR 1143 1/2" EJR :o oil easements, right—of—ways, yt Map (Not to Scale) ny,as the some may appear of N _� / gister of Deeds. Clerk of Court. f 1°26'25 which may have been acquired by 1W 22 s \ subject to any facts that may - .4 urate title search, NOT furnished ` 1/2" EJR A h accompanying Weil at 73• N 50939'00"E •e person(s) named 3 44.86' Chord use by others / o Rodius: 50.00' / 1/2" EJR , O 0.694 Acres +/— N 47°16'40'E y Proposed 23.72' Chord House Radius: 25.00' 1/2" EJR DAK CREST—Phase Il" N 7 33.9 „ 1� E x Lot 38, Tax Map 1-11/2" E/R v :k 131 ® Page 462 - 0- 270.98' S 2222�3'S0"E—- --- __1/2" E1R Q 11124# N90 CL declarejh� prr( % '�''�K�' 19"Utility Easement 3 ^ we surveyed the`property shown on this plate __� 1 _' =GEND — -- �— �! Center Line FC —Center Line Davie A cademy Road S.R. 1143 EP — Edge of Pavement - FC — Face of Curb PP — Power Pole LP — Li ht Pole MH — Qn Hole R — Radius C —Cho Distance P 0 — Part of ,e S — Sight Easement DB — Deed Book Survey for: PB — Plat Book CB - Catch Basin SCALE TOWNSHIP COUNTY STATE DATE FPS_.fenc a VPost Larry K McDaniel 9oC -Tack orCurb 1" = 50' Calahan Davie North Carolina 6-19-99 Lot 10 Stone Land Surveyin Com an 50 100 150 Proposed "OAK CREST—Phase 1" SURVEYED: g p Y S9599 Part of Tax Lot 38, Tax Map 1-1 MT George Robert Stone, PLS L-3162 MAP N0. Deed Book 131 ® Page 462 MAPPED: 113 Drum Lane Phone (336) 998-4733 S9599 FEET 0.694 Acres +/— by coordinate computation GRS Mocksviile, N.C. 27028 APPUCAMON FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMR do ATC R U U 9 Davie County Health Department Environmental Health SeWon NOV ( 8 19% P.O. Box 848/210 Hospital Street Mockaville, HC 27028 (336)751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ***ZHP(MTANT*** THIS APPLICATION CA>V M SI PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Hams to be Billed L 1 e Contact person Mailing Address Home phone / l( rte/ City/state/Lipp l ��t_,. ) / lC !lJ . �. - ).F2S Business phone _ Fes/ ! Q 2. Name on pewit/ATC if Different than Above Nailing Address City/state/Lip 3. Jkpplioation For: f Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both 4. system to service: B'House ❑ Mobile Home ❑ Business 0 Industry ❑ Other s. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms 0 Dishwasher 0 Garbage Disposal D Washing Machine 0 Basement/pltmbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: specify type # people # sinks # Commodes # Showers # urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: II Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: #!'County/City 0 Well 0 Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes 0 No It yes,what type? ***IMPORTANP**CLIENTSAIUSTCOAtPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT orSITEPLAN MU/ST BfESUIUMTED b the client Frith THIS APPWCATION. Property Dimensions: .- A' - , 4�t DatECnONS(from Moclnville)to PROPERTY: Ta:Olilce PIN: # 570 F- 6 e - 17-7 t 0 0'� 14"4 4 t j ,.c!- Property Address: Road Name, ` City/Zip _ t 1 It in a Subdivision provide inform 7 99 cJ ka= �+ Name: A W-ryfl-1-1 r--10L.- fl�-7 Section: Block: Lot: Date Property Flagged: -� This is to certify that the information provided is correct to the beat of my knowledge. I understand that any permits) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or Intended use change,or if the information submitted in this application Is falsified or changed 1,also,anderstand that I an mVonsible for all charges Incurred f vm this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie ounty Health Depa meet to enter upon above described property located in Davie County and owned by od to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. SQ_ DATE �i / ' S SIGNATURE �" r THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Ind a all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. Revised DCHD(07/98) Invoice No. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED J PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE 4/ �C SUBDIVISION ROAD NAME c/i e. �4FI Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit I Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position .4- Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE ist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01.90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 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'25�W 287,29' N N t - BBq0. NCO i \ ; N 11 026'25,,W - O N 28 3 O 228.49' ` A O O N !} ; t� '�' j 01) CO cn r L-16 : f1'25W2 . 4 50C218.55 II 270-91Y-----------22.23'50"W o $ O v L.3 rA5 N 23'28'35"W 167.1 1' 285.95' ----" / _ _ - - Godbey Roar • em Ro ad �10 L , av2e Academy y -- 1150 r I�►RRY BUILDERS, INC. August 30, 1999 North Carolina Department of Environment and Natural Resources Division of Water Quality PO Box 29578 Raleigh, NC 27626-0578 Ted L. Bush, Jr. Assistant Chief Groundwater Section Re:Well Abandonment Record for Property of Larry McDaniel Builders, Inc., Oak Crest Development, Autumn Court, Lot# 10, ( 115 Autumn Court), Mocksville, NC 27028 ( Davie County) Dear Mr. Bush: Enclosed is the original Well Abandonment Records for the above mentioned Property. All seven (7)steps were followed per your directive letter of 7/2/1999 and completed by 7/22/1999 sufficient to satisfy the conditions for approval as a variance as defined in 15 NCAC2C.0118 as requested and accepted 7/2/1999. This property is set to be sold to Mr. & Mrs. George Schroeder by mid September,1999, after completion of the house started 6/23/1999. 1 wish to thank you for assistance provided by yourself and Mr. Christopher Greene in this matter. Sincerely, Lary McDaniel cc: #1) Environmental Health, Davie County Health Department, Mocksville, NC 27028 #2) NC Dept. of Environment& Natural Resources, 585 Waughtown Street, Winston-Salem, NC 27107-2241;Aft: Christopher F. Greene, LSS, Groundwater Section, Division of Water Quality #3) Robert Stone, Surveyor, PO Box 307 Mocksville, NC 27028 #4)Wade Leonard, Attorney(Schroeder Closing for Oak Crest Lot 10), Mocksville,NC 27028 P.O. Box 577 1278 Yadkinville Rd. Mocksville, North Carolina 27028-0577 Office: (336) 751-9022 Fax: (336)751-1724 r , NORTH CAROLINA DEPARTMENT OF ENVIRONMENT AND NATURAL RESOURCES 1! I DIVISION OF WATER QUALITY p,CKN', R,. Larry McDaniel Larry McDaniel Builders,Inc. PO Box 57, 1278 Yadkinville Road JAMES B.HUNTJR. GOVERNOR Mocksville, NC 27028-0577 SUBJECT: Request for Variance - NORTH CAROLINA WELL CONSTRUCTION STANDARDS 15A NCAC 2C .0113(a)(2)(A); wwTNe McDEvn r . , Abandonment of a bored well.Property of Larry McDaniel Builders, sECRFrwRr :r., Oak Crest Development,Autumn Court,Lot#10, g : 'r• Mocksville,NC,Davie County i T +' Dear Mr. McDaniel: P;h -KERR T.3TEVENS ` `DIRECTOR This is in response to your written request of June 14, 1999,received by the Groundwater Section Central Office on June 25, 1999 for a variance from the referenced Rule,which requires the following: 5Y:i "Any casing not grouted in accordance with Rule.0107 Paragraph(e)of this 11 '' Section shall be removed or properly grouted." +" As a basis for requesting a variance to the referenced rule,you indicated that it would not be technically feasible to remove or overream and grout all of the tile casing. You stated in your letter that you propose to disinfect the well by chlorine tablets, excavate "around the outside casing of the well with the backhoe to earth below the joint of casing to be removed to prevent jumbled, collapsing of the earth sidewalls and/or pieces of casing debris into the well', add 2 vertical feet of# 67, "remove 2 joints of casing or 8 feet by 24 inch diameter of casing", add clean fill up "to the top of where the joints of casings were removed",add a one foot thick concrete plug,and complete the abandonment process by adding"fill dirt up to ground level'. It was also stated that the 24 inch diameter bored well is 38 feet deep and the amount r- of water in the well is 2 feet. Upon review of your request for variance to well abandonment requirements, we find that the procedure(s) requested needs to be modified in 4 order to mitigate any health threats. The necessary modification(s) are underlined in the abandonment steps that follow. V10 Remove allh�bing,piping and obstructions from the well. I Jsing a 70%hypochlorite solution(such as HTH), disinfect the well a 1/ in accordance with 15A NCAC 2C _0111 of the N.C. Well r i Construction Standards (copy attached) DO NOT USE A HOUSEHOLD B . EACH SUCH AS CHL.OROX, AS THIS IS TOO WEAK TO ENSURE PROPER DISINFECTION. GROUNDWATER SECTION P.O.BOX 29576,RALEIGH,NORTH CAROLINA 27626-OS78-2726 CAPITAL. BLVD., RALEIGH.NC 27604 ... . .. ... �. PHONE 919-733.3221 FAX 910.715.0588 -- AN EQUAL OPPORTUNITY/AFFIRMATIVE ACTION EMPLOYER -50% RECYCLED/10% POSTCONSUMER PAPER Lary McDaniel Page 2 of 2 Fill the well with clean gravel or sand to a level no higher than 36 feet below land surface. ` Using clean soil,fill the well,up to a depth of no shallower than three(31 feet below land surface. Prior to emplacing the materia pump the water out of the well to / promote better compaction of the material. Remove the well casing(if any is present)to three(3) feet below land surface. Soil must be removed such that the excavation arca extends• Va) at least six (6) inches, in all directions, outside the area where the casing existed prior to removal; AND %/(b) down to a depth of three(3)feet(J-e-the top of the casing which will be left in lace). VPour a one(1)foot thickness concrete or cement plug that fills the entire excavated area above the fill material and remaining casing. ' Complete the abandonment process by filling the remainder of the well above the V top of the concrete/cement plug with clean soil(see attached diagram). Note: Clean soil consists of NO woody material,trash,or other debris. Based on my review of the available information and recormnendations by our staff,it is my finding that compliance with the seven(7)steps listed above are sufficient to satisfy the conditions for approval of a variance as defined in 15 NCAC 2C.0118. On that basis,the requested variance is hereby granted. The granting of this variance does not effect any of the other requirements of the WELL CONSTRUCTION STANDARDS or of the requirements of any other applicable laws or piles. Please be aware that you may also need to meet the requirements of local county rules if those rules are more stringent than the requirements of this variance. If you have any questions,please contact Christopher Greene ai the Winston Salem Regional Office at 336-771-4600. Sincere) — C DATE: Ted L.Bush,Jr. Assistant Chief ' Groundwater Section g�a7J��f qy 1j�c�c !Z cc: Environmental Health,Davie County Health Department a5 Groundwater Section, Central Office —� WSROFiles2 �s(` North Carolina Department of Environment, Health, &Natural Resources Division of Environmental Management Groundwater Section P.O. Box 29578 - Raleigh, N.C. 27626-0578 ' WELL ABANDONMENT RECORD CONTRACTOR l A r r t/ • • j>at N 1 &L REG.NO. 1.WELL LOCATION:(Showa sketch of the location on bads of form.). See Ct-dc� cQvi� �' ecu Nearest Town: �C 5 Lt"l/-_ County �2auie_ ca Aim (Road.Communitv..Subdivision,Lot No.) Quadrangle No. 2.OWNER: I.LtY Y u M aa« ��- ° « S 1xc, WELL DIAGRAM:Draw a detailed sketch of f the well showing total depth. depth and dia- 3.ADDRESS:�0 P o meter of screens retaining in the well.gravel 06k S'Vi e C 2,742$ inte-n-al, intervals of casing perforations, and flat hilltop, 7� depths and types of fill materials used, illtop valley slat DI�GR�1t OFA\�E11 A0i\DO\ED a.TOPOGRAPHY:draw,slope,h onronsol'...t mthe, Ct�•"f'I0.0 /"'f�- �"--kS`�l f koreoneai inrLa of soil re�t�m�ed h�r'oter is present is the will) 5.USE OF WELL: IV 0& m­� DATE: 71IZ440. on,,tsides _... 5,,,I (prior to inkling concrete h fiiry U.4 S.rtace 6.TOTAL DEPTH: Z DIA'v1 P- 24inl r ,•�:.. 3,eniol fen of rdl casing ro»a, (prior to adding concrete S Glp S 7.CASING REMOVED: <t diameter S.SEA LLNG MATERIAL Neat cement Sand cement ba.gs of cement bags of cement galls. of water yds. of sand i 30 " ;; v_=ti.--ate,terel gals.of water tt.. • V t Other q i I fCh'• Type mmate_-ial A.mo.t r e:n.nrt r:orrr.e;r.:. Oil 9.EX-FLA-IN METHOD EMPLACEIMENT OF'KNTERLA-L. e --P(A 141 &bWeqAe_ ofrr e- Wk 1 WI 1V) in ` �� C�) • �Pa� mot hch s I do herebv cer;ifv that this well abandonment record is tAe and Sianatz:re of Contractor or A`- t Da+x I4-ELL LOCATION: Draw a location sketch on the reverse of this sheet,showing the direc- tion and distance of the well to at least two (2)nearby re.°erence points such as roads.intersections and streams.Identifv roads with State High way road identification numbers. Sub mit or,Qir al to the Division of Envirc=entai Ma_nag�.rtent,one copy to the Driller, and one coon to the owner. G%,V-30 Revised 3J96 ,AV9p D� NC 1IWy 901 IO 0w 150 c `e / Davie Academy Rd SR 1143 NOTE: 112 EIR / O This property is subject to all easements, right—of—ways, � � `\ 6 (Not to Scala Vicinity Map ) streets and assessments, if any, as the some may appear of N ''_262$"4V record in the office of the Register of Deeds, Clerk of Court, \ Town or County Tax Office or which may have been acquired by22 prescriptive use. This survey is subject to any facts that may 8 49' be disclosed by a full and accurate title search, NOT furnished as of this date. 1/2" EIR This map or drawing and any accompanying ^ 7 A 7y N 50°39'00"E person (s)are furnished to the s named Wei.; 5� P 3 44.86' Chord I thereon and no alterations or use by othersRadius: 50.00' / is permitted unless authorized by Stone Land Surveying Co. N 1O 1/2" EIR O Map not for recordation. CO 0.694 Acres ��— N 47016'40"E Precision 1:10,000+ Proposed 23.72' Chord Nose Radius: 25.00' 1/2" EIR N 70°33'40' �V Future "OAK CREST—Phase 33.91' i Part of Tax Lot 38, Tax Map 1-1 1/2" EIR NI Deed Book 131 ® Page 462 270.98' S 22023'50"E 1/2" EIR Q CL j' l� N v I I declare t*t on 19 3 •C 5" Utility Easement ' ® we surveye3 the proptee f)(shown on ,oh J v this plat: co ROBE ''�'�/11111/1+►;' 112 EIR LO - - - - - - - - LO - - - - LEGEND R/W — Right—of—Way Center Line - enter line Davie AcaderpLy Road ,S R 1143 EIP — Existing Iron Pipe EP — Edge of Pavement ER — Existing ron Rebar FC — Face of Curb � P — Point PP — Power Pole CM — Concrete Monument LP Light Pole IRS — Iron Rebar Set 1/2" MH rn Hole P/L — Property Line R — Radius C A — Controlled Access C — Chard Distance P 0 — Part of RCP — Reinforced Concrete Pipe S — Sight Easement CMP — Corrugated Metal Pipe DB — Deed Book Survey for. CPP — Corrugated Plastic Pipe PB — Plat Book —F— 100 year Flood Boundary CB — Catch Basin SCALE TOWNSHIP COUNTY STATE DATE FP — encs Post Larry K. McDaniel -0- Overhead Utilities S- Sew er L; a 1" = 50' Calahan Davie North Carolina 6-19-99 —X— Fence BoC — Hack o Curb Lot 10 Stone Land Surveying Company 50 0 50 100 150 Proposed "OAK CREST—Phase 1" SURVEYED: y• g P y JOB N0. MT,BL George Robert Stone, PLS L-3162 S9599 Part of Tax Lot 38, Tax Map 1-1 9 MAP N0. Deed Book 131 ® Page 462 MAPPED: 113 Drum Lane Phone (336) 998-4733 5 AP GRAPHIC SCALE - FEET GRS Mocksville, N.C. 27028 0.694 Acres +/— by coordinate computation I