Loading...
194 No Creek Rd (2) . ' � � �'I z`��6y * ZdcY • , • DAVIE COiJNTY HEALTH DEPARTMENT C� � Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990003320 Tax PIN/EH#: 5768-21-7488 Billed To: Joshua Hilton Subdivision Info: �C�y Reference Name: Location/Address: No Creek Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 225'x 1000' ATC Number: 3855 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION i **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLTED by the Davie Gounty EnvironmentaI i Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article t 1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIV'E YEARS_ Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: � CERTIITCATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treattnent and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactonTy for an� given period of time. O� � , � I I � � � 1 W w . �,, �r � . , � -� �h;i/�. Sept�c System Installed By: /�-� Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� "4�o 'a � DCI-�OS/99(Revised) ; DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � �/L�1/a � � � Environmental Health Section � / • ' P.O..Boa 848/210 Hospital Street C� � �d l� Mocksville,NC 27028 (336)751-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003320 Tax PIN/EH#: 5768-21-7488 Billed To: Joshua Hilton Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: No Creek Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 225'x 1000' ATC Number: 3855 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AIJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR'I�IE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms� #Baths�_ Dishwasher:� Garbage Disposal� Washing Machine:,� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: New�Repair❑ �� � System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth� Linear Ft.'L��a Other: Required Site Modifications/Conditions: 11�1PROVEI1ENT/OPERATION PER1�11T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 130 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.**** � Environmental Health Specialist's Signature: Date: D' � DCHD OS/99(Revised) . . . ��� . . � � J� � " � �"""'`�A 1 ION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PE T � E� n (� � - �-_...� U � � Davie County Health bepartment `� - � �U� - 6 ZOO� Environmenta/Hea/th Section j � P.O. 'Box 848/210'Hospital''Stree i f' � } Mocksville, NC 27028 ` '�`� Q�iVIRONMENTALHEAL�I� (336)751-8760 ---... ....�,.W � DAVIECOUNIY EN'JiRONr��, ci R��;`------1 PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS �-TIi r` �Q�,I�tED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instruction . �/ r c ��� �� �� 1. Name to be Billed �� (_�. Contact Person Mailing Address � Home Phone �/ ]�'— l0�((I� City/3tate/ZIP ����(,)I�1P, �C ��� Business Phone� �� —��� 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address C ty/State/Zip �e a�'„6.S�t d' Y o`/ 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improyement Permit/ATC 4. syatem to service: �House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requeated: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # People � # Bedrooms � # Bathrooms � �pishwasher �Garbage Disposal �Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodea # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Ussge (gallons per day) 8. Type of water aupply:�COunty/City ❑ Well ❑ COmmunity 9. no You anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes �No If yes,what type? ***IMPORTANT'°**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: �(p(�/ � ��(�� � WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: #__,�.i��v�( �/�D ( � L� �PJ� � .r�1� l ��CJ' , �v Property Address: Road Name � (�,{��}(�J _ / c�ty�z�p /1/I������i Il��,�c- r�� �� If in a Subdivision provide information,as follows: 1,r}�1�5�Y�5�e �:31(1'(� '17`Q/�LSI a a/�l� .�1/�� ��� Name: !V� l �Q Section: Block: Lot: Date home corners flagged: � � �7 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property tocated in Davie County and owned� to conduct ali tes ing procedures as necessary to determine the site suitabi y. '� DATE SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PL (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). �� ���/ � Site Revisit Charge C�,�q 'D (,,,"Q`� — L ��j � Date(s): /`X/`�" ��Y ` n.,�_ � � � Client Notif cation Date: ,Y��iV'�+ ` �\� � .J �J�b'"�-� EHS: / Sign given Account No. ^ �� �'� � � . Revised DCHD(05/03 �6��,� Invoice No. .� b � � �c/� �'� � l �✓ �' �f357� � - � Yh f�E,IC' " � • � •, • � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � . ' Environmental Health Section Soil/Site Evaluation , APPLICANT 1NFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003320 Tax PIN/EH#: 5768-21-7488 Billed To: Joshua Hilton Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: No Creek Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 225'x 1000' Date Evaluated: �''�l�� Water Supply: On-Site Well Community Public r� Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% D � HORIZON I DEPTH �i ' 1/ Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH lc " ��y Texture rou Consistence -�/ Structure /� S x Mineralo �' �• HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE '� c SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: J�� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■���■������■�■��■����■■�■��s�������■���■�����■�■�����■■������■e�■■ ■�������■�����������■�■������■����■■�����������������������������■ ■������������������������■�����■ ■■■������������■������������■■�■ ■������������������■�������■�����i■�����■■�����■�■���■■����������� ■����������������������������������■�����������������������������■ ■�■■����■���■■��■�■������■■������������t�������■������■����������■ ■�����������■■�■����■�■�■��■�����■■■�������������■��■��������■�■�■ ■��■���������������■�■���■■�■�■��■�����■■■����■���■��■���������■■■ ■�■����■�■���■��■����■■�■��■��■���■���■■�■t�■���■■�����■��������■■ ■�■���■�����■����■�������■■����■�■�■�■���■�����■���■■�����■��■■�■■ ■���������������������������������������������������������������■ ■■��■�����■�■■���■������■■■■�■�■ ■■■�■�����■�������■�■����������■ ■���������■�■��■�■���■■�■��■��■�■���■���■��■�����■��■�■����������■ ■�■�������■■�■��������■����������■�t���■�������■��■�■����■�������■ ■�����■������������■����■��������■�■■�■��■�■����■�■���■����■�■�■�■ ■����������������������������������������������������w��■��������■ ■����������■■■�■�■��■■■■■��■��■����■����■����■��■��■���■�������■�■ ■����■■■■���■■�■����■�����■�����������■�������a��■��■■�����������■ ■����������■���������■■�■�■■��■■ ■■■�■�■����■�■������������■��■�■ ■����■��■����■��■������������■�■�i■���■■�■�����■�■�����■■����■��■■ ■����■■■■�■��������■����■■��■�■��■■����■■��■������■���■■��■��■��■■ ■�����������������������������������������t�������������s����t���■ ■�■������������■����■■����■■�■��■���■����■���■��■��■■�■���������■■ ■■������■��■���■�■��■�t�■��■����■■�■��■�■■��■�������e�■■���■�����■ ■��■��■������■��■��■����■����■��������■■���■��■■��■��■■■�������■�■ ■■������■����������■�■�.��������■����■■���■���■����■�����■������■■�■ ■�����������������������c■_�����■ ■������������������������������■ ■�■�������■�■����■��■��■��■■�����i��■����■�����■���■������������■■ ■����������■���■�■��■�����■■��■�����■�■���������■���■■��������■�■■ ■■���■�■���■����■����������■��■���■■����■■■■����■■���■�������■■■�■ ■�■�����■������������■■��������■�■■����■��■�■��■��■����■�■���■■��■ ■����■�■����■���������■��■����■���■��������■������■����■���������■ ■������������■���������������������������������������������������■ ■■�■�■■���■■�■����■�■���■��■�■�����■■������■����■���■�■�■■���■��■■ ■■�■��������������■�■���■��■�■�■ ■■■�■►■■��■��■■■��■■�����������■ ■�■����■����■���■■�■�■��■■�■��■■ ■�.:���■��������■��■■■�������■��■ ■■■���■���■�■��■�■��■■■���:���:�:����■■��■�����■���■���■����������■ ■����■������■����■������������■■��■■��■���■■�������■����■���■�����■ ■��■������■�■■������■�■������■��■���■����i■■�������■■���■■■�■�����■■ ■����■■■■��■��■■�■������►���■�■���■��■�■���■■��■��■���■■■■■■������■■ ■�■�������■��■�������������■��■������■�■���■��■������■■��■��������■ ■■�����■■���■�■����■�■■���■��■�■�����■�����■�■�����■����■���������■ �iiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�iiiiiii '�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii� ■�■���������■�������■■■�����■�■����������,�■■��■������■���������■��■ ■����■�����■■■������■������■�■���■��■�■ti��������■���■■■������■���■ ■�������■��■����■��■�■��■��■■�������■�■�i�■■������■■��■■■�����■■��a ■■����■�������■�������������....��■■����■����►.•�����■���■��■�������■ ■��■�■■���■�■����■�■�■■��■�����■���■����■■■■����■�■�■�����■���■���■ ■�■��■■����■���■�■��■■■■�■■■�■�■����■����■��■��■■■���■��t�����■��■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiii ■■����■■��■�■���■■�■o�■��■��■■■��■■■���■■��■�����■■���■��������■■■ ■���������■��■�■�■��■����■����■������■��■��■■��■��■�����■����■���■ ■��������������a�������������������������������������������������■ ■■���■�������■��■�■����������■������■�■�■■��■■���■������������■��■ ■��■����■��■��■����■����■��■■��■�■��■�������������■���■■������■��■ ■�����■���■��■■�■�����■��■■������■����■■����������■�������■�����■■ ■�■���■�■�■�■■�■������■��■■�■�■����■����■��������■���■���■■�■■�■■ ■�������■���■���■■��■■��■■���■�■ ■���■���■e���■■�■�����■■���■���■ ■�����������������������������������■����������������������������■ ■t■��■�����■�■������■���■��■■■��■��■■����■���■��■������������■�■�■ ■��■��■■��■■■o■■■��■�■��■��■����■�t■■��■���■■■���■��■��■������■■�■ ■��■��������■����■t■��■����■■��■��������■�■����o����■�■��������■�■ ■■������■�■�■��■�■����■��■�■��■■��■���■�■������■��■���■�■�■���■�■■ ■�����������■���■����■��t������������������������t���������������■ ■■�■�������■��■�■��■�■�����■�������■�����■■����■���■■���■���■■■�■ ■����■��■�■�■■■����■����■��■���■ ■■��■■■����■�■����■������t�■�■�■ ■�■■��t■����■��■�■��■■■��■��■■■��■■���■■��■■■■��������■��■�����■■■ ■�■��������■�■��������■�■�■�■��■�����������■����■�■�■■��■�����■��■ ■■����■�������������■��■��■����■���■��■�■�■■■����■■�■■■��■������■■ ■����������������t��t������■���������t���������������������������■ ■��■�■�■����■�■�■��■�■■����■�������■■���■�������■■��■■�t���������■ ■■��t�■�����■�■����■�■������������■�■�■����■�■����■�■��������■���■ ■�■■���■���■■��■■■t���■���■����■���■����■�■�■��■���■����■�■��■�■■ ■�■������■�■��t����■■�■�■■��■��■ ■���■����■■■�■����■�����■■�■■��■ ����������■■����■■���■���■■���■����■■��■■���■�������■�■�������■��■ ■�■����■������■t■�■������■��■■���t�■��■������t����■�■■��■������■�■ ■�■■��■■���■■����■t��■����■��■������■��■��■■�■��■�■�����■�■���■��■ ■■�����■��■���■��■��■�■���■�■■�■�■�■■��■■���■■�■��■����������■��■■ ■■��������■����■■■��■■��■■■���■■�■��■��■■������■■�■���■�■�����■��■ ■■���������■���■�■�■��■������■�■����■�■�■�■��■���■���■��■■■■���■�■ ■������������������������������������������������������■��������■ ■�����������■�■■�■������■■■�■■�■ ■�■■�■���■�■����■�����������■�■■ ■��■�■�■��■�����■��■�■■��■■����■��������■■�■■■��■�■��������������■ . ;,� , -,.�,. . .,.�.�.._. ...,� „�,., � • �..` � ��.�.�.�.._t I���I�C�UNTY�i��,T�I,�'I�����T1��NT .�_��.�..��.,���.�.��:h; � �� __ . .__ u a _�._z.�. Environmental Health Section P. 0. Box 848/210 Hospitai Street Courier 09-40-06 Mocksville, NC 27028 � � �� � ��"� ' �'�� (336)75�.1 8760 � �` °� �,- r �, ` � s �:��...��.�M��,�.�.._�._�...,���......��. .�._..a...f' �._...�,._.�....�_..�_�..�..�,.._.,�.._aw�.�__.o._..w..._.. :::� August 12, 2004 Joshua Hilton 673 Joe Road Mocksville,NC 27028 Re: Site Evaluation/No Creek Road Tax Office PIN: #5768-21-7488 Dear Client(s): � As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on, August 11,2004 Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site,the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions,please feel free to contact this office. Sincerely, ,�o�'����.��• Robert B. Hall,Jr.,R.S. Environmental Health Specialist RBH/dlf Enclosure(s)