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2555 Milling RdHEALTH DEPARTMENT RELEASE Davie County Health Department 210 Hospital Street P.O. Box 848 Mocksville NC 27028 Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680 Applicant: Anthony Dudley/deena Abee Address: 505 fairfield Road City: Mocksville State2ip: NC 27028 Phone #: For Office Use Only *CDP File Number 198882 -1 County ID Number: `Evaluated For: HDR/WWC PERMIT VALID 1 a/ 1 7/ a 0 a 0 UNTIL: Property Owner: Anthony Dudley/deena Abee Address: 505 fairfield Road City: Mocksville State/Zip: NC 27028 Phone #: Property Location 8 Site Information Address2555 Milling Road Subdivision: Phase: Lot: Road Mocksville NC 27028 SINGLE FAMILY Township: 'Structure: Directions # of Bedrooms: 3 # of People: Hwy 64 East left on Cornatzer Rd. left on Milling Road property on right 'Water Supply: N/A Basement: R Yes a No 'Proposed Improvement: Replacing home with Modular Type of Business: Total sq. Footage: No. Of Employees: This release in no way expresses or implies that the existing subsurface sewage treatment and disposal system serving the site will continue to function for any period of time. Applicant/Legal Reps. Signature Required? OYes ONO Applicant/Legal Reps. Signature; 'Date: "Issued By: 2140 -Nations, Robert Authorized State *Date of Issue: 1 2/ 1 7/ 2 0 1 5 **Site Plan/Drawing attached.** @ Hand Drawing Olmport Drawing HEALTH nC0ADTRACKIIr RELEASE Davie County Health Department 210 Hospital Street P.O. Box 848 Mocksville NC 27028 Drawing Type: Health Department Release ----------- V (A . . ... ... ... .. ... ........... ... .. . L IJ CDP File Number: 198882 - 1 County File Number: Date: 12/ 17/ 2015 Oinch Scale: . OBlock ON/A ---------- - ----- - --- --- ------ ---- %70 1 i" I!-,0011 Davie County Health Department 11;)18,216 .1 V V 'ronmental Health Section ' P.O. Box 848 _ 210 Hospital Street C� U' o Courier # : 09-40-06 IVA Mocksville, NC 27028 Phone: (336) - 753 - 6780 Fax: (336) - 753-1680 ON -SI WATER CERTIFICATION (Check O e ReplacemenC� Remodeling Reconnection Name: iii 54&- Phone Number (Home) Mailing Address: f OQ 5 -3Q- ,3co3 (Work) 02-' Email Address: b( -e S C4, -P 6-o I . 0—DM Detailed Directions To Site: - iG ��cry? 4- 7,,-r 2d - M i 11 rc C�COJX r-6 , cin Property Address: a S S S Please Fill In The Following Information' (About The EXISTING Facility: Name System Installed Under: 2k �d `t•la)rryc / 4nn_, II C Type Of Facility: Date System Installed (Month/Date/Year):--,--j_.0-1 Number �O`fBedrooms: Number Of People: Is The Facility Currently Vacant? Yes No ]�If1Yes, For How Long? !._oL VGieCdn� Any Known Problems? Yes (9 If Yes, Explain: Please Fill In The Following Information About The NEW Facility: Type Of Facility: Mcc,u kLj r Number Of Bedrooms: 3 Number of People T Pool S Garage Size: Other: Requested By( aj o a) a2x�e Date Requested: (Signature) For Environmental Health Office Use Only Approved Disapproved Comments: Environmental Health Specialist Date: *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee (extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Money Order #, Paid By: _ Received By::31-11 Account #: �� g � z 0� Invoice #: 0 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990004114 Tax PIN/EH #: 5769-14-6697 Billed To: Oakwood Homes Subdivision Info: Z555-� Reference Name: Robe "--' -"ohey('lA Location/Address: Milling Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.73 acre ATC Number: 4587 **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type:C6 0 �a S.T. Manufacturer Shad'( Tank Date "1— D Tank Size�C) Pump Tank Sized System Installed By: 4.L-40E.H. Specialist: kdb J3 GL date: 3 M dS` , J l a y a DCHD 11/06 (Revised) 6 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH •' P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990004114 Billed To: Oakwood Homes Reference Name: Robert Hockett Proposed Facility: Residence ATC Number: 4587 Tax PIN/EH #: 5769-14-6697 Subdivision Info: Location/Address: 2569 Milling Road -27028 Property Size: 0.73 acre Site Type: ❑New ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms D.- # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats_ Square Footage�or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: i County/City ❑Well ❑CommunityWell System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) 34 0 Tank Size_1100C)GAL. Pump Tank GAL. 'r1< <r Trench Width Max. Trench Depth - RockDepth aZ Linear Ft. ed Site Modifications/Conditions/Other:`-.stat.d in 15, ^NrAC (FT Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. Environmental Health Specialist L � Date: 2 — G DCHD 11/06 (Revised) �u�uv-e /�t ec.0✓e l t �rvi Dot. � � `•�' .-rte- l� l Environmental Health Specialist L � Date: 2 — G DCHD 11/06 (Revised) • "Jan,•19. 2001' 3 21 PM civ a coins--• envhealth 336 7S1 ePdo•4049 P. 2 p_a APPLICATION F0;~_ SITE EVALUATIONAMPROVEMM' PERMIT & ATC Davie County Environmerdal Health t� P.O. Box 848/210 Hospital Street MocksvMe, NC 27028 / 1� (336)751-8760/ Fax (336)"51-8786 ,� JAN ry A A' Application For, Lite valuationlimprovement Permit LVAuthoriz-ation To Construct(ATC) O 9oth ; I V 7 9 2407 Type of Application: QVewSystcni DRepair to Existing System OExp insion/Modification urExisting System or Fa lity lMPVRTANI THIS APPLIC 1TION CANNOT SE PROCESSED UNLESS ALL OF TUE REQUIRED / `! ' Nf� +/ice �f tr, INFORMATION 1S PROVIDED. F,efer to the INFORMATION BULLETIN for instructions -41 H APPLICANT INFORMATION ' 1 Name to be Billed 0 1 ec•A 4EMS rt -yi fj" +c(nilact Person� � Billing Address My nl' - 53 •r Home Phone b 1- 9 A City/State ZIP rn1 J �l�t r)"72o1 _Business Phone 13 ;0--70Yt Nam on Permit/ATC if.aiereru .ban Above Carl bkfit' V MailinRAddress .2SjO4 /7;1/,-19 W. itv/State/Ziu /)'% S�C• o� - PROPERTY INFORMATION / - 11 ^o I 'Date Houae/Facility Corners Flagged NOTE: A survey plat or site plan mist accompaoy this application. Included: WSite Plan C Plat(to state) (Permit is valid for 60 month:; with site plan, no expirationwith complete plat.) 3 Owner's Name,qa m" Hiu�6?"908- _ Owner's Address , Cit/State/ZipoC5Ji1[a�1 f'S Property Address ,2 ,L,4 Lot Size -703 Ar- Tax FIN#,JJ &1)0000O. C�ity Q �Z Subdivision Name(if applicable) � St-ation/Lot# _ Directions To Site: CDJN1ArJi 4 oro .11 9 TiJ.1I�J o "A0 Isr A6mi0.. �l.T kA/% J, Jo- V�e-x,S4�/VS jttf ria OBJ i i If the answer to any of the tollowiay q�i6tions is'yes', supporting documentatt',n must be aaacI d. Are there any existing wasrcvatcr systems on the site? ❑Yrs I N0 Does the site contain jurisdic tional wetlands7 0Ycs ls'1' Q Are there any casements or right-of-ways on the site? OYcs 0(40 Is the site subject to approval by another public agency? nYes Gi o t. Will wastewater other than domestic sewage be generated? DY cs p o I# People �_ 0 Bcdt ooms -3 # Bathrooms a Oardcn Tub/Whirlpool Ft 'es ONo Basement. oYes QNo Buse mentPlumbinir. OYes AO ` EF NON -RESIDENCE FILL CUT TETE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Foo:age of Building_ # People # Sinks # Commodes # Showers _ # Urinals Estimated Water Usage (gallons p.;r day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Scats Type system requested: OConventiorml OAccepted Ulnnovative OAlurnative nOther_ Water Supply Type: td County/City Rater ❑ New Well OExisting Well D Community Well Do you anticipate additions or cxpans .bns of the facility thus systew is inten-14d to serve? O Ycs af4to If yes, what type? This'is to certify that the information provided on this application is true MI correct to the best of my knowledge. I understand that any permt(s) or ATC(s) issued hcwatrer arc subject to suspension or revocation If the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I harel>y grant right of entry to the Authorized Representative Of the Davie County Health Depamneut to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and touters and locating and Bagging or stakkiingg the ehhou c/facility location, p�rropoja(cd--well /locatiio�n and the locatic a of any other amenities. —JFtom--^ --4 �- 42� f'� Site Revisit Charge Property owner's or owner's legal representative signature Date(s):_ —z -11-D7 Clicnt Notification Date: �. Date EHS:, Sign given CYes QNo Account # Revised 11106 Invoice # Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account M 990004114 Billed To: Oakwood Homes Address: 828 Piedmont Drive City: Lexington Reference Name: Robert Hockett Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5769-14-6697 Subdivision Info: Location/Address: 2569 Milling Road -27028 Property Size: 0.73 acre **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: [?Kew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: C;s Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms 3 # Bathrooms )L # People / Basement❑ Basement plumbing Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): 360 Type of Water Supply: DC!ounty/City ❑Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: System Type LTAR Initial A c c,-fdO Repair 0.3 Environmental Health Specialist i.p. 11-06 te.. '�` 6 6T7 ;Ao 1. -Z 7 ij . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;Ao Dr -c- ja%-19. 2001': 3:21PM 1:;-;:vvtij .s RVE Y:NG 336 472 949No•4049 P - 3 1.92 •FHCRCIYY s qy� MAp 'N ,eNN 11, / YC NM �p �UUM� tY OF OEt BER. SDOO. �`�\\CiP ��la5S,riili THIS P� T 11,� SURAECT TO ANY EPSEM.-WS AORWMENTS SEA I.�J`✓i1 OA RIO NT -DF -WAYS PRIOR 'To THE DArE 6F TNfs PLAT. '•> �j : it .p 3 SITE THOMAS G. HEBMRICX IVRIING RD NOT TO SCALE 08 117 PG 480 S 09'51150'E --•- AXLE E 131-66' . IPS i • E t PP JONES DEBRA E OB 406 PG 107 THOMAS G. RE13MRICK s` 08 117 PG 488 E ++ 41 ca '70A C E P/0 DB Zi 7 PG' 8 N w E o EAO E �{ 2S O E h a N 840 9'PO'L 3/4' IRON . E 1; PIPE AXLE Z I ,'• 126.12' IPS R/W N 89'41'30'W � E/P —f — E/P E `�� MILLING RQAI? 1 �,, NCSR 1600.'22' PAV T �0 CbN E/P — E/P E R/ w_+_ _ __ R/W SAR SCALE w LEGEND 40 P 40 00 EIP EXISTING IRON PIN PT. POINT SURVEY FOR CM CONCRUE MONUMENT 11.3 IRON PIN SET CARL A. giONEXCUTT & WIFE EDGE OF PAVEMENT R/W RIOHT-OF-WA C/O [OCE OF CRAYLL PP POWER POLE AMBEF 'P. HONEYCUTT M.R.L. MINIMUM RUILOINO UNE LP LIGHT POLE 'MILLING ROA -E-- OVERHEAD SERVICE LINES DRAWING DATA REVISICIi SCALE11' — 40' DWG, No.o DATES TRI*COUNTY LAND' 9URV8YIAIG DRAWN BY, TA 062488 it 1/8.N$13T MAIN STI;tBET SURVEYED BY1LC, IA DATE, 122/26/06 THO]tA8ViLI+E N.C. 87300 ' THOMASVILLE& (336) 478-9400 COUNTYI`DAVIE TAX ID= P/0 576 - 914 - 6697 LEXINGTON A (338) '343-7499 PArCEL IDIP,/Cl H60000000062 MNSTON-SALEMA(330) 780-0703 TOWNSHIP; SHADY GROVE STATE; NC 1 (1.88A) I co 3674 IM7 17 30 ( 65) `-------_____ (238) LO 0 CD M N UIF, N (5.02A) 1124 (3.44A) Ve BIL L LO _ 416) _ N (4.41A) 716.32 52 72 7354]90 3235 v 1359 0 (89) 0 (1. OA} 1400 L � N ;,-� LO 7291LO N Ff 42) 1 133 w o 1390 _ _222 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990004114 Tax PIN/EH #: 5769-14-6697 Billed To: Oakwood Homes Subdivision Info: Reference Name: Robert Hockett Location/Address: 2569 Milling Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 0.73 acre Date Evaluated: "- � 6 Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring V Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position 1-4- L c'i L Sloe % a 3 3 HORIZON I DEPTH 0_ 41 l 6 - Texture group L t. L L L Consistence N P4rf .N k1 P Structure Le c _ E r r Mineralogyi.' i ► r ( T; HORIZON II DEPTH 14 - g O i q - 1 - f Texture groupS L Consistence f ; Structure Mineralogy; Z ` HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION '75 ",t(. ( S ' LONG-TERM ACCEPTANCE RATE d.3 SITE CLASSIFICATION: er 0 dG 5 Lt ; t r 6 � Y:, LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0 REMARKS: EVALUATION BY: LVAO, l'%G'e'S OTHER(S) PRESENT. LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay 1►5 rem VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Mid NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed lYates Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■'■■IBOJ■■■■■■■■■■■IIr�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■Ill■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■\\■Ire■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ll■■■■■■■■■■■■■■■■■tl■Cil■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMNONNOMINEE IMMENSEEMMONSEMMONSMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ a � iSF vM 7, x m 25 tRr'(i yy 4, 4 Cn S v w o M (0c' a� 4 . a s 25, ._ c VU W a co ` co ^ .dam '� ....�../ �•- � b .�_ _. _ Q7, 9 (e 1-0 CD 54wo ' m e 2569aa Z5, r^ 1 � . a251. w �570 ^ 44, rQ va 4� (224) ..ca 257,5 _.; to ATZER ROAD .06)CDt b a mp d s - _ r LI r41 t ° wIl �15 qe y ^+ 0z'�'�