Loading...
1446 Milling Rd (2) .. ,. • � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002628 Tax PIN/EH#: 5759-22-6542.01 Billed To: Justin Phillips Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Milling Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3382 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health SpecialisYs Signature: ��� Date: � CERTIITCATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be t a a guazantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � � /q� Q G v��� � � Septic System Installed By: � �G� Environmental Health Specialist's Signature: ��� Date: �G��(�J DCHD OS/99(Revised) i DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' , �' Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)7S]-87fi0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002628 Tax PIN/EH#: 5759-22-6542.01 Billed To: Justin Phillips Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Milling Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3382 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type � #People�_ #Bedrooms � #Baths � Dishwashe� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:-0� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply � f Design Wastewater Flow(GPD)_<� Site: New�Repair❑ System Specifications: Tank Size ' "U� GAL. Pump Tank GAL. Trench Widtl����Rock Depth��Linear Ft.��D Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p. i tallation. Telephone#is(33G)751-8760.**** 1� Environmental Health Specialist's Signature: Date: ���..5 �� DCHD OS/99(Revised) .. -. --� _� � • ; � - . ��. . C� `. C � p � -, D � APP N FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC , 6 �003 '�, Davie County Health Department � F E� L Environmenta/Hea/th Section .O. Box 848/210 Hospital 5treet �v,�oNM�co�N��LT� Mocksville, NC 27028 pp�� (336)751-8760 MPORTANT*** THIS APPI,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INEORM�ITION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed .�V 5�1(� �7� 1 ��1� (r35 Contact Parson �VS�I✓1 1� P�i I Jr r,;, Mailinq Addressp�� CYICr�s7�Ji/� (`l��,Q �V' Home Phone 33�- '153 �L'�g�z City/State/ZIP �dLkSYt �� � ��' ���c�� Business Phone 3��"Qt��—c�.3 � 2. Name on Permit/ATC if Different than Above '— Mailing Address -� __ City/State/Zip 3. Application For• �Site Evaluation p Improvement Permit/ATC ,17 Both 4. System to service: ❑ House QKMobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. I£ Residence: # People y # Bedrooms � # Bathrooms � � �Dish�rasher ❑ Gazbage Disposal f(1 Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �qallons per aay) 7. Type oP water supply: ❑ County/City � Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes �'No If yes,w6at type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQU�STED BELOW. Either a PLAT or S1TE PLAN MUST BESUBMI77'ED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 17'�{ �� WRITE DIRGC'TIONS(from]�locksville)to I'ROPCRTY: Tax Office PIN: # �?.��-��i�`t a-- •01 �t9:�`'1��,� � �f o�, !�'f�Il,ti �� a o PropertyAddress: RoadName I��l►? �/�- ���d�. ��� y'►-r� �s 7� /yY� h�/��� �� City/Zip��Gr�S✓�� _ f'L��- ���� Un �`,'�-. �Tll�✓� C�t1k,.� e�r�� ue avrx,..., If in a Subdivision provide information,as follows: S) � (,w� �'�'. �� �� �-�. yncr�C.Pc.�'� l�iame: g � Section: Block: Lot: Datc Property Flaggcd: �! � � This is to certify that the ioformation provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issucd hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intendcd use change,or if the infbrmation submitted in this application is falsified or changed. I,also,rtnderstand t/rat 1 ant responsib[e for al/c/targes incurrer!frum tbis application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Derartment to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determinc the site suitability. DATE����lP . ���,I�J SIGNATUR� /' i THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of tl�e followiag: Existiag and proposed property lines and dimens' s�structures;setb�cK�and-se{�ticJ`tioas). � � Sitc Rcvisit Charge }�� �j w �� �--�-- �� l��" I,�,�---._ �'Z. Datc(s): V" �,�/ ' � ,�-'V" _ , Client Notification Date: 1 � � �J . �-��J��� EHS: � )� �-/'/�,�� _ � � � r� � ) 1 - _ „ Account No. � � '' �}�-�-- �"��—`�� c� Revised DCHD(07/99) ��� � Invoice No. � � ` �=-a"�-� �j��l-�e-� .<�- " �°-/� -O3 ... ''t �� . � (; �� _ , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT _� �1�--1��� C�c� r ,��.�;'.. Environmental Heaith Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002628 Tax PIN/EH#: 5759-22-6542.01 Billed To: Justin Phillips Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Milling Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: .�-� �2— Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition L, v Slo e% � HORIZON I DEPTH " �� Q'1� Texture rou � S—. Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH " +�'� Texture rou Consistence Structure �L � Mineralo ,�l HORIZON III DEPTH , Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON'IV DEPTH Texture rou Consistence S[ructure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: il�J EVALUATION BY: �� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil we[ness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■�������■�������■�����■�■��■����■������■�����■�■■�����■����������■ ■���■������■������■��������0�����■����■■����■����������■���/��■■�■ ■������������■��■��■�������■��■����������������������■�������■��■ ■�������■����■�������������■��■■ ■�■��■���������������■��������■■ ■�����������������■��������������������������������������/�������■ ■����■��■�■■���■�■�■���■�■■��������■���■������■���■��■������r/��■■ ■■����������������■���■����■�����■■■��■�■■�����■�■����■����������■ ■����\����■�■■������■�■�■■��■�■��■■■■���■��■����������������\����■ ■■������������������■�■���■����■���■����■���■�\■��■���■������■��■■ ■�����■■������������■�����■��■�■���■�����■���■���■■��■�■�����■■■�■ ■������������������������������■ ■���������������■��������������■ ■■��\�■�����■������■�����■��������������■������������■�������■�■■ ■������������■����\�■■��������■�����■�������■�����■�■���������■�■■ ■������■���■■��■����■�■■��■��■�■���■�����■�■������■����������\��■■ ■■�����■��■��■����■�������■��■���■r���■����■����■������■��A��■���■ ■����������������������������������������������������������������■ ■���■�■���■�■����■���■■�■�■■��■�����■��■■��■�����■��■■■�\������■�■ ■�����������■�������■����■���■�■�■■����■������e��������■�������■�■ ■■���������■���■����■■■■■������■ ■■����■��■■��������■����■������■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�■iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ■���������������������■��������������������������������������_���■ ■■�������������■��������■�����■����■�������■■�����■��■������■ ■�■■ ■��■��■■����■■�����■�■��■��■�■���■��■�■��■���■����■�a■■��■�����■�■ ■����■������■�������■�■��■����■��■■�■����■��■�������■���■�������■■ ■■���������■�■�����■■��■��■��■�����■���■■��■��������■��������■■�■■ ■������������������■�����������■ ■�������������������■����������■ ■����■���■���■��■��■�■����■��■���i�■■������■�■�■��■���■■������■��■ ■������■����■���■n►.■�■���■���■�■�■����■��■�■�■��������■��■����■■�■ ■����������■■���■��������■��������������■■�■�■��■���■�■��■■����■�■ ■���■�����■■���■����■����■■����■��■����■■�■���������■������������■ ■�������■����■�������������■���■���■����■��■�����■■��■�■��������■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■����■■■����■■���■��■■■��■■���■��■■����r.�■���■��■■■����■��■����■■�■ ■■���������■���■��������������■■ ■��������■��■��■��■■����■���■■�■ ■�■�������■���■���������■�■■���■�■■����i��■■��■�■���■■���������■■ ■�����■�■���■■■�■■�■■■■�■■���■■��■�■■�■■�■���■\■��■����■�������■�■ ■����������������������������■�������������������■���■���������■�■ ■��■������■���■��■����■■�■■��■����������■�����������■■�■�■����■��■ ■■���■���■���■�������■■�����■��■���■■���■��■■�■��■��■��������■���■ ■�����■�■���■������■�■■���������!�Cii1�����■���■■�����■■��■������■ ■���■■������■�■���������������■��■���/I■■�����■��������■�■������■�■ ��������������������I�������������1������������������������ ■�■�����■����■�■����■��I����■�■�������11��■■■�������■��■■����������■ ■�■����■■����■����■■���I�■��■�������■�11���■��■��■��■���������/�■■�■ ■■��■�■���■���■����■���i�■■��■�������■�����■���■�■■���■���■������■■e ■��������������■�■�■���u■■��������■�■���■��������■■��■������������■ ■�������■��■�■����������::�����■���■�����■�■■��■�■����■■���������■ ■������■��������■�■�����■��■�■���■��■�■��■���■�����■�������■�����■ ■�■�������■■��■��■����■��■��■�e��■����■��■����■■■��■■■■���_�■■��■ ■�■��■����■��■���■��■■■��■■��n�■ ■�����■����■■■�■■�■■■■��■ ■■���■ ■■���■��■�����������o■�■■�■■�������■���■■��■■��■�■���■��������■��■ ■■����■■������■����■����■��■����■��■■�■��■�����■���■■���■��������■ ■�������������N��������■����������������������������������������■ ■�■���■■���■�■�■�■���■���■■��■■���■���■■���■���■����■����������■�■ ■�����■■■���������■�■��■��■����■��������������■■��■��������������■ ■������������■������■�����■��■�����■��■���■■���■��■���■���■������■ ■��■������■�■���■■�■�■■������■�■ ■�■�■��■■■�■�■■��■���������■��■■ ■�������■���■����■���■�t����■■���i��������■��■���■�������������■�■ ■��������������■����■��������������������������������������������■ ■��t�■�����■����■���■■���■■��■���■����■���■����������■���������■�■ ■■����■���■■o�■�■��■�■��■��■�■������■��■■���■����■■��■��■■�����■■■ ■■���■�������■�■����■�■��■��■■���■��■�■���■■�■�■■���■�����������■■ ■�■���■■���■�■�■����■■���■■�■■�■�■■����■■�■���■■������■������■■��■ ■����������������■����■�������������������������������■����������■ ■�����■���������■�����■��■�■■��■ ■�■�■�■���■■�������■■�■■������■■ ■������■���■■��■�■��■■■��■��■�■��i���������■���■■���■�■���■������■ ■■������■�■���������■�����■��������■■�������■��■�■�������■����■��■ ■��■������■�■�■�■����■��■����■��������■���■■����■�■���■�■��■�■�■�■ ■■■��■■���■����■■��■�■��■����■�����■���■��t�������■��■■���■��■■��■ ■���������������������������■���������■��������������������������■ ■�������■����■■■����■����■��■�■��■��■���■����■��■���■�■���■���■■■■ ■■�■��������■�■����������■��■�■���■■������■��■��■������������■���■ ■�■�����■���■������■����■���■■�■ ■���■���■■■�������■■���■����■��■ ■�■■�����������■�■�■�■■�■■■��■■■��■■��■■�����������■■�■��■����■■■ ������������������������■■���■������■�■■�■�■�■�■■���■�■�������■■�■ ■��■����■���■�■■�����■■��■�����■���■���■■■�■■■����■���■��������■■■ ■����■������■���������■�■���■�����■���■���������■����■■������■��■■ ■■���■■���■���■■■■���■����■��■■�■■�■■���■��������■��■�■�■■���■�■�■ ■■����■■��■����■■��■■■��■■■�■�■�����■�■���■��■���■�■■���■�����■■�■ ■�■■���■��■■■���■����■■�������■��■������■��■■■�■���■������■■����■■ ■����������■�������������������■ ■��������■���������������������■ ■�■�����������■■�■��■�■��■■��■■��i�■■���■������■��■��■■��������■�■ ■��■�■�����■�������■�■■��■��■�������■��■������������■���������■�■■