142 Glenwood Rd Lot 14 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
• Mocksville,NC 27028
(336)751.8760 Fax#(336)751-8786
J
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990003731 Tax PIN/EH M 5726-57-8350
Billed To: Clayton Homes Subdivision Info: Meadowwood II Lot# 14
Reference Name: Julia Carter I3arry S4W%P Wl Location/Address: Glennwood Drive-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 4553
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or
the intended use change.
Residential Specification:Building Type f #People Z- #Bedrooms .3 #Baths 2-
Basement
Basement w/Plumbing:T Basement/No Plumbing,
Commercial Specification:Facility Type #People #People/Shift #Seats
Lot Size .91 2fit.Type Water Supply Co. Design Wastewater Flow(GPD)31#1) Site:New R rasp
System Specifications:Tank Size 1000 GAL.Pump Tank—GAL.Trench Width U"Trench Depth zG��t
Rock Depth N!4 Linear Ft,300
Other: 25% rthu&yn s3%4,- f ACefP4!A _
Required Site Modifications/Conditions:
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30-9:30a.m.on the day of installation. Telephone#(336)751-8760.
S-TU to of1�
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.Pty
2
Environmental Health Specialist &\N Date: 12 - I ZbG
DCHD 11/06(Revised)
' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL.HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
OPERATION PERMIT
Account #: 990003731 Tax PIN/EH#: 5726-57-8350
Billed To: Clayton Homes Subdivision Info: Meadowwood II Lot# 14
Reference Name: Julia Carter -Terry Sum mw Location/Address: Glennwood Drive-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 4553
**NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
System Type:_S.T.Manufacturers`'""Tank Date �� 2t O�oTank Size
Pump Tank Size
System Installed By; i%L1 Ql.l�� tC E.H.Speci
Q01QAI y 8-( a Cfl4,EvZ
' r' lg
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9
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DCHD 11/06(Revised)
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• ��` '0 2006
` PLI TION OR SITE EVALUATION IMPROVEMENT PERMIT&ATC
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4b,Eii.�Jb311
a w*SMpDRTADtY't i*- Tmu AppLidATION CAZ0r0T AW PXOCZSSZD -UNLESS -ALL TSE REQUIRED
INFORMATION IS Pr/R1O/V�I�DIED/�./� efsr to this INFORMATION BULLETIN for instructions. '/
2. none to ba Billed C 16L 11 v► /� �FLrvre.,,1t) , .J Contact person ( 1�C i(�, av�f�
nailing Address JU0 � -mak U M nJ-1,Y Rome phone /-7n�� ) )�/�Jy�
City/state/LSO .5z�:.�b Nr. [. Busineee Phone L !6411��t3o ` llf�rZ�tJ
2. Na-m On Dermit/ATC if Different than Above �. ,� � ,r-� C)�'vmw)
Mailing Address IJ City/state/zip
3. Application Fort 0 Site zva uatLon Jd Improvement Pa. it/ATC ❑ Both
4. System to Servioet D Souse Of 19anufactured home E3 Busineas 0 industry 0 Other
S. Type system requested. Convent Onal 0 A000pted 0 xanovative 0 amporimental
s. If Residence: a People a Bedrooms _, _ o Bathrooms 2-
JODishwasher DOarbage Disposal mashing riachine 132asement/plumbing OBasenent/leo plumbing
7. If -business/Industry /Other: vezi type p people • Sinks
t Conswdes a 131. rs a Urinals • Nater Coolers
IF FOODSERVICE: # seats Hatimated (Pater Usage (gallons per day)
e. Type of Mater supply: Pr County City 0 well 0 Community
9. Do you anticipate additions or ex pansions of the facility this systeta is intended to serve?D Yes 19 No
If yes,what type?
***IMPORTANT"'**CLIENTS M 7ST COMPLETES THE REQUMED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE P AN MUST OESUBMt'TTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 2- 'WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
Tax Office PIN:
Property Address: Road Name 14 �r
City/Zip x v t. 1,C� z'7G Z 8
It in a Subdivision provide information,
jion,as follows:
Name: AeiQ /OOCI
Section: Block: Trot: IA- Date home corners flagged:„
Fbi-CcA, It L 3010 A 00 1+
This is to certify that the information protided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted In this application is falsified ok changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from
this appikadon. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie CountyHealth Department J
to enter upon above described property Ic sated in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necesi ary to determine the site su
itability
.
,
DATE f i - � ' SIGNATURE
S0/T0 39dd 179E S3WOH N01AV-10 90090E9b0L Lt7:ET 900Z/90/ZT
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L 30 I A CEJ) 4-
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490/6Lot 4� 14-
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0 . 39Vd b5£ S3WOH NOIAVIO 900906900L Lb:ET 900Z/90/ZT
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http://maps.co.davic.ne.us/websitimapviewer/MapFraine.htin 11/30/2006
90/00 39dd OSE S3WOH NO1AVM 90090£900L LV:£I 900Z/90/Zi
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Offibas
http://maps.co.davie.nc.us/websit mapviewer/MapFrame.htin 11/30/2006
50/90 39Vd OSE 53WOH NOiAV1O 90090£9b0L Lv:£T 900Z/90/ZT
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http://maps.co.davic.nc.us/output/ avie_DCOISWEB2612282034065.png 1I13012006
90/Z6 39Vd 179E S3WOH NOIAV-0 9009OE900L Lb:EI 90OZ/90/ZI
(c� O TION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC
Davie County Health Department
102 ice
Environmental Health Section
Q �P� P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
***IMP T*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
I TION IS PROVIDED. ,Refer to the INFORMATION BULLETIN for
instructions.
1. Name to be Billed Contact Person
Mailing Address i G l-!O oac k-ci( /`[�.- Home Phone -7S
7 7Business Phone / �
y City/State/ZIP V L (_ Z ?�j 7-5�'- /
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: I"—1ite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both
4. System to Service: ❑ House e<obile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People # Bedrooms 2 — # Bathrooms
14- ish..sher I:I Garbage Disposal ashing Machine CI Basement/Plumbing 11 Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: U-County/City ❑ Well ❑ Community
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes G1-W
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
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Property Dimensions: S xic&gia WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
t
Tax Office PIN: # -�� __ _ �-��y�o-/ . � � �./l�+i)`-- �.../�/I t c.zo
Property Address: Road Name
City/Zip Z2 QG .,orI, l� C G t 1 l/►'l i //.ill c��{
If in a Subdivision provide information,as follows: 40 &L —4�t%!
Name: 19!F.4-b0i,—J Qt `�� -�/1ati! '���cYOC✓c� V C�✓ '-_KS rC�,
Section: ,l, Block: Lot: _ / _ Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie Couolty=Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testi g procc ores as necessary to determine the site suitabili .
DATE / 9 SIGNATURE `F �c�--
TIIIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Account No.( 7 0 0 Y
Revised DCHD(07/99) Invoice No.
AqIW- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001004 Tax PIN/EH#: 5726-57-8401.14'
Billed To: Martin Lee Barber Subdivision Info: Meadowwood Two Lot# 14
Reference Name: Location/Address:- Junction Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: ,
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit [ Cut
FACTORS 1 2 3 � 6
Landscape position
Slope% " , �p
HORIZON I DEPTH
Texture groupG,
Consistence >=Z
Structure S
Mineralogy S C-
HORIZON II DEPTH Icy (p -
Texture group / . a—
Consistence r -X P
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture groups
Consistence /71
Structure'
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: � / EVALUATION BY: 4 l INhd
/2'41-04v)
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • OTHE (S)PRESENT: ( 34-50 /
..
REMARKS: - � Jw
LEGEND �
Landscape Position �t--
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS,-Non sticky • SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic` SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD 05/99(Revised)
1
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MENNEN iG�7iiiiNNEN 'I�iiiiiiiMENNENiiiiiiNIMMEMi
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