Loading...
157 McKnight RdPermittee's \, ! DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Name:'""� l G� Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION -- P.O. Box 848 Directions to property: s - Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: Vu r Phone #: 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# - - SYSTEM CONSTRUCTION AUTHORIZATION NO: 002780 A Road Name: i s- ' MG*1J14i :7 **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections -.Office Agdapplying for.Building its. (Idcompliance wi atticle r.of G..S. Chapter l30 ,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ,�•— '% IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. HEAL ENVIRONMEaTAL H SPEC:j C IST ,� DATE VSD RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE jn1J # BEDROOMS # BATHS —,---' # OCCUPANTS _ GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT n # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE 1' AC TYPE WATER SUPPLY��DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) /�0 NEW SITE REPAIR SITE off" WA SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH V, 'ROCK DEPTH --- LINEAR FT. / OTHER i REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: f f r,�;- (,Z), _, • lr (1,A n r IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT 10) tl- ,4Pi2A'l. (pp� O FOR FINAL INSPECTION OFT S S EASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. OPERATION PERMIT I u��� SYSTEM INSTALLED BY: ' \ I� I vim' { NO .r O AUTHORIZATION NO. OPERATION PE� DATE: - s **THE ISSUANCE OF THIS OP SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE I I OF G.S. CH SE 1 EATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO, WAY BE AS A GUARANTEE THAT THE S S WILL TORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DMD 02102 (Revised) -&GT [ 9_5' rj �ilU0ic° �(QV A_,. , ,. r r✓b. d,'�w-'ka! "vr:;�.ia +.-. A:t"iy., p, n' i .�•Ll'i/1� t %.te 5}s.M N;' .. y... .j'^ 'L wit .^F's7� 't� `". y /y Permltiee's .1 `. i.. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT No mg��., "r -.- !� ' 3f*� i- �J� C':'3 Environmental Health Section, PROPERTY INFORMATION +~ �" P.O. P.O. Box 848 Directions to property: NC 27028 Subdivision Name: Phone #: 336-751-8760 ,r / � f AUTHORIZATIbNIVOR, Section: Lot: ; / WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION I AUTHORIZATION NO: 002780 A Road Name: j 5 � � p. **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building • Permits.' (In compliance withrAiiticlej:1 of GS. Chapter 130,x, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) *NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEAL H SPECIALIST DATE I SU D RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE • r # BEDROOMS 7.. # BATHS ""' # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY!%DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH!.. ROCK DEPTH LINEAR FT. �W OTHER 1.{Zl� 4- 'i Z.� �[^ ►c"ti(.1,G-a` / aJ S �.i '�� REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: LiI U U OP fa 0 / IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT r t O V- i &D1 a:. t� FOR FINAL INSPECTION OF S�EASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. OPERATION PERMIT ' u��� SYSTEM INSTALLED BY: �``I 1 v �' 4ok)s,: ,oma% ......... . 0 0 AUTHORIZATION NO. OPERATION'P'I DATE: �0 **THE ISSUANCE OF THIS OP I SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE I i OF G.S. CH SEATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE Sq WILL TORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. - DCnU m/oz (Revised) &cr X33 lauo ide. (p0 - DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION • `APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) NAME �b � 1 m,17=� PHONE NUMBER __CM ADDRESS ��� 'V l� tr(4r" SUBDIVISION NAME LOT # DIRECTIONS TO SITE DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS Z NUMBER PEOPLE SERVED 2 TYPE WATER SUPPLY CkL�� SPECIFY PROBLEM OCCURRING DATE REQUESTED � 2 INFORMATION TAKEN BY This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am respona SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT'Y" Rev. 1/93 for all charges incurred from this application. W, , ��,, ��` � �� `4 � ��,.; w"�'�` �� a ' � a � �i. ,,� . . . . . . � - .. x ., _ �.. . ;. . . � . , �: . . . �,�.. . ...�_. ' _ ,�. �, , . p �i x ` �3� �. � � . 9 p�. . .s ii� M� ' �� �c °� 5 ":� p` ��� .��� . � �� , �.�. ." ,�d S��,�� .. .. , _ . . ., ... . � ,. - ` �"k ,�e:..�.t �°,� ' " .� m : . . "t",�. a�,:: Ay . . � � ° �. . n ��. �S . � � I I .. �:� . �� � � . � . . .. ' b . a ��"� . �_ . a 9� �� � w �, e� iti �� i �tl a ,tiA ` � �� , >z : ,. e , �.:° . , . , "� su '*rP.�^ ._. . '" J`�p .: a,.r t�; ` .�.V€ �� �� � � � . �ado � � = �. � �� s � �w �� � -1-H�1 _ N�I�W . �'�� � � �� �� � ��g. a��� � L�� �'���¢ � ��''�� � j ,� , � . . � , , , � � �� ' �� �,� � �K '� -� � � � � � ,p�� � �'' ,�_a,, r�,�'h2'� R" �.� . +`` � 8a� ' ��� . �,� ys; V � � 16���M� h��a �ai� ,:� � ��a�� »� t7Ji � . . . � ' . '; ° .'s , ''° � �.: + . .� E „ ,. �� ��� F�. � ��� ��, _� „� .. � � �� � � �� � � � . £ � � y `� y - 4 ���na� y,.' }�� � y YS g �P �' s} . .h � A l�S.�'. $ x6� �f, nit. _ ; T`� � � t`-„ � �. ° a v a� E °�k s �.� �4 ��i�N � " '' �r�.� �' r , . �.,� t�P �"� ;� �V,a �.� � ,�=�� !�� �� �a "� � a� �� � �z ��� � �� ��� �.i 1 rt >�'� �-' � � � ���� `�''� ' " '���. a���_ ,° �+���� � °�� � ���?-����" d�� '� ��� '�` t�'^: " �.�� '�;�'°�t" it ��I =�i "^• '�a.a "�."�vG a�����ir, � G��� �, ws`�y� y �s � �g x. k*:Lr , �'�``d�� � ��� ��,`m, � ��� ��aW��z �` �g�w�' .a . �x"�S , � d'�f �ga ,`� ,� ' r •� � ! ��� .� �, . „� � y� � �� re,a�. r;�� ���,�r � � � � �'a � _�,� �`�` R � � � � ' � ": ;° � � . w�� �,�` 'ti �� � �� a; � " � �� � � ,-: � � '� �a �` Pad,� �' �� �' .� �� � '^r� ���� x� ma����i �. �� � �. .� ,. ,�� ��. �y.� �.�. ...'. � 1 � �a�k Q` �o�, i�5 � t � 'x�3 .. , � �{m & �1i,� � . � � �M ���A� . 8 ���`�,'&� .F ``�� -q i'c;3 �L��� � �' '�� � . �� � 5 �g '�' `" c�i�� & ri� � "�-' �+�°`� 's � '�a 6� �� ' � � �"' � ; ��� ��� � � �� ��r �� � t�` ' � ,� t� e a °P ' : ' g aP � � s� ��, �� �,. q �i . �� iPp � .n *� �� � ygS! '� 'W m '� Y q � '�. S�b '�.., e� � '� r�r �K °A4'?�,� . 'w `���. P� ��"� �, � . �: A ,� ��� � � �, �� �q� �i � �r z� r �� ^i a� � �� .,"��'��°ka""` °� � i , � � � , : _+ u- ws � ., ii � .-c..,:k . ` �wi' ' �..- i s � m g' ,a�, ^ : � � �A ! 8`� � - �1��� � v��d a ''��� '� (��," �� . i ��1 �!�� .1 . ��=y , � ;� ����� i ���a ��. a� , 's, ,, 's :� 'C's�, T .. � -, yr��t ���abi� �„�� . hi^� a s�; ��� �� q� � �..��� �,���� � � /� � � � t�a."�� ��� A ..�'"�� � l "?�� � ' . . ^�-� ^�� y € °d%J �. � ' �� }��.e� , i : ;\ ,� ,�s..",� �, " k�r �.. ����, ,�"R�'°". � � s ��� °�s �.�,.� � �� _�� � s �� �„y 7 ► "���. �: '� + � �.. s � ' t ��A �A� a��., 3 : ���'m J ��,�1 .a#., a*� � � � Ya� . �a s."� r , .�q �: � � '`� .� :� ,��'1`�,�; ` ���5, �os^ `"L �� �^ 7� ����' ��,� w � P i �y `�v` k �� ' :^� 5 , @ �+ � e ire �x� �'� �,�/.��1� , , � � � �� �� l��i t �` � .".1. Q�' ili� °�, r.� 'a� ;, � �a�A,w� � .`+�'x,.� .� ���" ��,n � � F : Y' ic x �c � �+ d a a� . .f�G a ' � . . . � x � i � .��,� ,• . - r �.-�. . �( . , � � � .� � s �y!'� b ��"�� � m �'� ek�y. a���.I� °k �� � �v `Ap �� '� �� .� �u d" �: �" ��`�i °��� . �� y �'�F��+��� �' .; � .,'�p� , y'�t A' i q�'�.� ���e ��'�� , �� ° ��, � C�W �.� � �t$ � � � �� ,�. 'i . 4� ��94m $ �' A .��:J� � q I i.' "� a , � I . < µ .- ,� � � i ' � � J �I �e x x� x� A!y a� ' � � §� i �:���. �� � '1 ° ,��3 y;. ��" �: +�"� 6 �+� �. . ��. ' a$ b��� � �R � 4� , �� �. . � 4 ` $ ° �i �� r � . � 1 ; � ' �"�`{ .xT p ,� . y� , u"ix, �� :,� °"dt`t z.�, �' � •,�»; �� �m's' � � a� '�� �m � � � ��' � '' ��, :� � o . � ti- i ��. m ` M y,n s ay� ��, a � , "�.r � i�n.� `L.' i�: . �.. � ""� �° "x t� .� �e, .y . � r ",� � �. � a � � .�- `� � � a" �,p�� �,'� "�� �'..re• �� `�� *�. . � �. � �� � ' � �� ��,� `�` � ` ��` �^ � x �°a ti ��� � � '� �: " � �d� , w a .� � � � � �' ,: �� �� °� � � K�, � fi .�"�P �, ' �a s,��� �; r � a� . � � �xP� �� ' �a ��a �� .€,r&:'ea�"� � �� �� �6 t� ���a� ��� ,�' �p , � �.a � � � s, � ',�;,�� ,.4�. � _� �`� �,�; �� � � � ��� �� •� ����a � ,v., .. .k � U,� ' "t . � '` � v. . , - •� ' , , �� ,.' �': , . � r .° �.. g.�,.-� . _ ^ �_ - �._ ; '..., i � � �+ .. .�. . .� _ . . _ .«. _�z t._. '� � .. _ . .. _ .,, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION /,,7 /-P 7 Water Supply: On -Site Well Evaluation By: Auger Boring Community t Pit Public / Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,L Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group<; Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ktkl SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 1 REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND La_ndsCape Position R - Ridge , S - Shoulder. L - Linear slope. FS - Foot slope . N - Nose slope CC - Concave slope CV Convex slope T - Terrace FP - Flood plain ' H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE MQiSt VFR - Very friable FR Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR -Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes . Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiMENNENiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■