The URL can be used to link to this page

320 McClamrock Rd- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003674 Tax PIN/EH #: 5749-69-1239 Billed To: Jan Bemisdarfer Subdivision Info: c j z p Reference Name: Location/Address: McClamrock Road -27028 Proposed Facility Residence Property Size: 5.20 acres ATC Number: 4213 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTVCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION// **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indica e,�esystem described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. , S io 00 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be t as a guaraat the systei will function satisfactorily for any given period of time. � $D Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) )/� - A d(11 x, � , , 6'� 4Y Date: 6V1/d1r, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003674 Tax PIN/EH #: 5749-69-1239 Billed To: Jan Bemisdarfer Subdivision Info -4-(326) Reference Name: Location/Address: McClamrock Road -27028 Proposed Facility Residence Property Size: 5.20 acres ATC Number: 4213 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type J/ j�#People #Bedrooms & #Baths p_ Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size { Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) `- Site: NeVd Repair ❑ f/ �i System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width � Rock Depth , Linear Ft.7049 Other: As stated in 15A NCAC 18A.1969(5� accepted S., ffI . . - US Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION P MI YOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE:ct a resentative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a`711 . r 1:00 p. . t 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: / Date: DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PER& A rk)'"'�----_�. Davie County Health Department !S Environmental Health Section U P.O. Box 848/210 Hospital Street (336) 751-8760 JU� Mocksville, NC 27028 j 2005 1P �10 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLES L THE" O'" INFORMATION IS PROVyI�DED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for in S. 1 1. Name to be Billed r) dim is Contact Person Mailing AddressAc� // / " li� I An � 1(�`- k PX Home Phone �� > (G City/State/ZIP �1 :L �1 ��//hI' / [ l,_ Business Phone , 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/,State/Zip � /2 (.40 3. Application For: (,l�ite Evaluation ❑ Imprlvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service:,House 11Mobile Home 13Business ❑ Industry 11Other S. Type system requested: ❑ Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative ClaCOepted 6. If Residence: # People # Bedrooms � # Bathrooms _ Dishwasher Garbage Disposal bashing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: t# Seats &10 Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply:)(County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes YNO If yes, what type? ***IIIIPORTAN7'k** CLIENTS MUST COIIMPLETE THE REQUIRL•D PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client witl: THIS APPLICATION. Pro riv-D nsions: ��G� �1� WRITE DIRECTIONS (frau Nlocksville) to PROPERTY:` Tax Office PIN: 11 / / / v /� �Z EZ� t U 14t 00000 Q 600 41 Property Address: Road Name P' —_`C 4 f� �'' �`'i UC/Z city/zip ldc:%/�i'�L % l If in a Subdivision provide information, as follows: Name: �j- Section: Block: Lot: /Date home corners flagged: that the information provided is correct to le knowl e/ ]%Enders! iat an crtnil(s) This is to certifyp } g �jZi Y P issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ani responsible for all charges ince red from !Iris application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE I�� / SIGNATURE G ,� i THIS MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed pyYprty i es and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). O�k-- Sign gives /h✓ Revised DCHD (05/03 EHS: Account No. �P 7 Invoice No. .ka ?8s (73.49A) 2897 �z (2s1J (1.98A) 0 (2549) v 7601 N .._..._ 200 1 8493 0471 11q (9 ... 60 4-j640 (11q) Mcl:y1MROGK-ROA�1 j2 1332 130 130 130 9 (1.09A) 15? (1.87A) 4244 2220 N ti (2.20A) 2973 (3.04A) 4724 (3.71A) 5674 (66.52A) 3088 a� �b : G 00000102" h 7 7 (1.89A) 4515 (5.93A) N (4.99A) 8420 9378 (5.20A) 1239 (11.50A) 4966 (12.40A) 0425 t G9g (12.94A) 9743 s 519 Pl2lVq�RO40 (2.26A) 8234 Zoo s R, (9.67A) 4953 4 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003674 Tax PIN/EH #: 5749-69-1239 Billed To: Jan Bemisdarfer Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: McClamrock Roaad Proposed Facility: Residence Property Size: 5.20 acres Date Evaluated: !! Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring Pit Publicy Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,L1 Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure r Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupG Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: fiW/� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm 3YS1 NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic ,r Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed lYQtes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMENNEN C::C::: :::::::::::::::C::MENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.�■■■■■■■■■■■■■■■■■■www■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ R. k� - 777777777777777T CO NTY'HkAi"' Environmental Health Section P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier 09-40-06 Mocksville, NC 27028 July 19, 2005 Jan Bemisdarfer 186 McClamrock Road Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation/ McClamrock Road Tax Office PIN: #5749-69-1239 Dear Client(s): As requested, a representative from our office visited the aforementioned site on July 15,2005. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, it was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before and Improvement/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, AZ.. e " ,/_ Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RBH/dlf