186 Maple Tree Ln f
. � �
. �
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
. Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
OPERATION PERMIT
Account #: 989900654 Tax PIN/EH#: 4893-90-1391-SB
Billed To: Kenneth Foster Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 186 Maple Tree Lane-27028
Proposed Facility: Storage Building Property Size:
ATC Number: 4929 .
**NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function sarisfactorily for any given period of
time. ��'( CCt � �l.G�j'� �1--�j �
J � d
System Type: S.T.Manufacturer Tank Date Tank Size ,v o U
Pump Tank Size �
System Installed By: �C��/1 C��.H.Specialist: �`� �ate: �^ � 3 � � ,
:.r; � C� :. _ . �.. .
_ :'�}J �-� . _
� �� `
_ �� �
�� �
� (r� �
�`�
_ -�
�
1 `',
;
� �
�
� � ���.
DCHD 11/06(Revised) C�� � `��`e �� �`C� ��
j.� . . i �;ti�^. .
� l ^ . � . � �,� °
' ` Y
.. ` � a
,. , •
`,Z�-
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH 1
P.O.Boa 8481210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
• p
�AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEIVI CONSTRUCTION
Account #: 989900654 � Tax RIN/EH#:. 4893-90-1391=SB. '
Billed To: Kenneth Foster Subdivision info: -
Reference Name: � , , Location/Address: "186 Maple Tree Lane-27028
Proposed Facility: Storage guilding Property Size:
ATC Number. 4929 , �,"
Site Type: �'7New ❑Repair ❑Expansion
*'NOTE**This Authorization to Constnict(ATC).MU$T BE ISSUED by the Davie County Environmental
, Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treahnent and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,p11t
or the intended use chinge. :
Residential Specifications: #Bedrooms ' #Bathrooms � #People Basement� Basement plumbing� �
. F
� Non-Residential Specifications: Facility Type #People ' #Seats�_ .
Square Footage(or Dimensions of Facility) ► � _�� i—
Lot Size Type of Water Supply: OCounty/City Q'�Tell ❑Community Well
. �a �
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD) � 3 Tank Size�GAL.Pump Tank�/GAL.
Trench Width 3� �r.Max.Trench Depth�(�Rock Depth� Linear Ft. �� , . .
Site Modifications/Conditions/Other: �+9 �ted in 1�iA Mtif1�C �$r1.13E3�5�
,# _ „�p; - -- - �y�L�TYT�-T� ��'.fa ij3�
xr.;._ :�,- ,
:°'�- Contact;t�:Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between.�.:
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
;;� ��;. � c o��oyc. i� _'7 "�"c�ta�ord
,
�.�� A����o� ��
. _. _ r, �t Q �{ o
Ct1
J —� . � .
� �'S� �`nd� ,� ,�,�`�� � -,
,� �L J G ,b,,�r 'K 1 � q}�
, s � � —
.
� P�G Ph ���� � �-
��R �N � � „
c h
�11 . ..� .. . �o�'�'a�y� . �� ,.. , �
W ��,� �;��`� i
• � -
x �� ` � �c�� - .�
� �,,.�H� /
/�tar ` ,�.J r
�(U�� ` (
�V k5� ,.
E�vironmental Health Specialist Date: _.,/ �,j-��
� ..nrrr� ,r in�m.._.:_„at � � � � � .
"[
' � � � . 1 �1l..:�y'�j�F .
. �\ � �.� . . ; .yt'1';�.�i .
, , " . Davie County Environmental Health
P.O.Box 848/210 Hospital Street
' Mocksville,NC 27028
(336)751-8760/Fax(336)751-8786
IMPROVEMENT PERMIT
�
` �.::. � ' > +
Acco', , ;: �899q0£;�il,. � T��P!}�ll���#:'����3=90�1�9a1-SE3
., � � �,
Bilfv�; _ •;ertnet�.Fost"�r : ` wE��di�;4���ij�nfo:
Ad� * ;���Mapie Tr� LF�ri� - Locatioh/�lddress: 186 Maple Tt�ee l�a '����
,t r `:�.ksville �Property Size:
ReferencE��r r��.:
;
Proposed��;ifty: S�o�c3c�.Baib�i�t;,
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize�the construction of a wastewater system. An
Authorization To.Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change. �: �,:
Permit Type: ew ❑Repair ❑Expansion Pernut Valid for: S.I'ears ❑No Expiration •
Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms � #People � Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility) /�O d' �
Desig�Flow(GPD): t5 3 Type of Water Supply: ❑County/City �Well ❑Community Well
Site Modifications/Pemut Conditions:
S stem T e'' � LTAR
;?,_ Initial � `�c d) •1?
: ; Re air �
Site Plan ;t U '� Yrr ,-
n�
� ���/Sd�'L'
t
� � . ��
J �
m S � ' '
y �C
�. � .a� S��°�
� b� `' � ; ��'��' Ar� �
S
( 3� � � / / _ ,� a
I `�v . � a�� �f
. �,� � �.�,� .
���N=t � �\ � f �
; .
f��uS--P:'
��� . c3
Environmental Health Specialist -�= :%��� ate��,�L—��'
i.p.l l-06
. .i'
t �
. .
� �1J �
. P �OR I EVALUATION/IIVIPROVEMENT PERMIT & ATC .
��:' � vie County Environmental Health
' NOV 1 3 2008 : r,0.Box 848/210 Hospital Street,
� Mocksville,NC '27028.:�
E�iV�RONMENTA�HEA�TN ;� (33�751-8760/Fax(33�751-8786
oav�E couv� �
Application For: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) ❑ Both
Type of Applicarion: ❑New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION '
Name to be Billed_�Ell1�J��'�'1 L.. �-os'i�t�. Contact Person �d1�Jc� -�tr',.� �
Billing Address_ � 8 l,� IY1�11'L�E T�'� LiJ Home Phone 70�-S"y(,, -->7 � �? �
City/State/ZIP �Yt D�iG�S c��I I F : �1 L �,-7n�_�? Business Phone 3�(,,.-�Z3 -f3_R5�(� .
Name on Permit/ATC if Different than Above ��Z��S ��u
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.)
Owner's Name 5/�r�ti1� AS A-f�s(1 U�� Phone Number
Owner's Address City/State/Zip
Property Address City
Lot Size G ac�-�S Tax PIN# D-��34(7 .
u '�sion Name(if applicable) Sect' ot#
Directions To ' • /I/• . ditl L ��/ L
' Q- � lC ..
I the ans to any of the following questions is"yes",supporting documentation must be attached.
Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes C3�To
Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes G�1Qo
Are there any easements orxight-of-ways on the site? ❑Yes Cs�f!
Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes C�NN�o
Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes [�No
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People #Bedrooms #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool �Yes ❑No
Basement: ❑Yes ❑No Basement Plumbing: DYes ❑No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of FacilityBusiness 0� i i� Total Square Footage of Building X � #People
#Sinks_� #Commodes_� #Showers / #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats
Typesystemrequested: �Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type: ❑ County/City Water ❑New Well C�$xisting Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes No
If yes,what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that
any pernut(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if
the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative
of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to detemune compliance with applicable laws and rules.
I understan that I am responsible f r the proper identification and labeling of property lines and corners and locaring and flagging
or staki the ho se/facili lo at' ,pr osed well location and the location of any other ameniries.
� �¢u���� � ' � �
� � Site Revisit Charge
�Pr e owner's or owner's legal representative signature
. Date(s): _
�/ �7j �� Client Norification Date:_
Dat EHS:
Sign given ❑Yes ❑No Account# ����0�
Revised 11/06 Invoice# __I��
�i
x
� �
= o` ,
. �
OL L lE HARKEY ROAD
. . �� 50' PUBLIC� RIGHT OF WAY �
/ �� �• . , �
�� t� � . . .
� ��` � '
. � �
�� �>> \� � "`LO7 2
'�� ;; �" MELVER W. REAVIS, EST.
. �, \ PB 5 PG 30
\.
ti�1 : LOT 1� •'. \
Maple Tree LCJCI@�`1` MELVER W, REAVIS,!EST. �
Private Drive ��` PB S PG 30 �
��
��
. `\\ `.'; �
� �
�\ �, .
� �\�
i ���
i �\
i ,� �
i �� .
i �� �
I 1� Q
. M � `I 8
� � �
•-.-� `p � ''
t�.��. � .
""`--.,._ I I -'
-�-�.:��„ �1 ���
� ,
-••_.. � j�„�,� �„..
_.._.._.._.._.. � "�--� ..r' _ ._ - "
�
-.........._.. � I ' ----.::... _.,.-� NITED _ � - -
..�..�..�.._. - U . .. ..
..
-_._..�_ � ......� . ._..�, ENER .Y..p-W'".._ • _,__--
""�-�..„_,�I,`�� �-y 1y>._.._ � _ _ - - - . -•- ��, R�!�^_,.r,..•.---
i "------�V,�.r--�'��
� •
I
� ac� � �u�ld��� �ti��
� Q 3`-DC'�
i
Existmg House
�
� �
�\�� 3. • , I
�
��
�
4
� ����9.
�♦ -
�
. �
�`
�
�
�
�
' `'� ��
�, �
�k�1�MAS HINS❑N, JR.
. DB 160 PG 46
GRAPHIC SCALE
200 ❑ 100 200 400
VICINI MAP - 0 T S
du�e Harkey Rd PROPOSED SITE PLAN
' � �
o ~°' �cEn�n�Er� �. Fo�rE�
U �
d y O .
.� u nJ
Q � � 186 Maple 7ree Lane, Mocksville, NC 27028
� Q �
SITE TELEPHONE 704-546-7788
. ��
• � � , - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
- � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation . �
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 989900654 Tax PIN/EH#: 4893-90-1391-SB
Billed To: Kenneth Foster Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 186 Maple Tree Lane-27028
Proposed Facility: Storage Building Property Size: Date Evaluated: �// �.S ��
_ /
Water Supply: On Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e sition
Slo %
HORIZON I DEPTH ,- � �-
Texture grou �
Consistence �
Structure s (F.
Mineralo �"� Q F Q
HORIZON II DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS - / �
RESTRICTIVE HORIZON /
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE . 7 7 (J'� 7
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: �=
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:�� �'7� OTHER(S)PRESENTa ��,oi ds � I��_
REMARKS:
� LEGEND
L�ndsca,pe Position .
R-Ridge S -Shoulder ; L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope �
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
T�e
S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam . SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
,. CON4I4T .N .F.
��415�
VFR-Very friable FR-Friable FT-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely fum
�
� NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogv
1:1,2:1,Mixed :
�otes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/OS(Revised)
I ,,
.�. � _�.
■■��■■■■■�■■�o■■■■■■■■■■■■■►�..�::�.,.�■■■■�■�■��■■�■■�■■�■■■■■■■■■
■������■■�■■����■�����■����■��►���t��■�■������������■�■�■��■������■■
■��������������������s��►.�a�����A ■������������������������������■
■■■��■■■��■i►������������■■ii�►��������o�s���������■■�����■�■■������■
■�■�������■�■���■■�■■��������������s��■����■■■���■■�■���s�■■■����■
■�■����■■�■■■�\■����G�■��■lJ���[11��■s�■�■�������■■���������■����■■
■■■■�■�■�����/11\����%��������Il���if�����■�■O��■■���■�■■�\����■■����■
■�����■■��■�■r���■�c��������.eu�■��►�■a■�■�■■�������■���■�■�■������■■
o����������v���ue����■���.������.��eo������������������■�����������■
■��■■■■■�����■�i�����■��������■■��►��■�■�����■�t���������e��������■
■����■��������■�i■�■��•���■�■■�►��■ �����■■���■�■���■�����s�■������■
■■■�■■■���■����i�■���■■■��������■����►�■�����■��������■s������������■
■�����o���■■�s�i����■������o�����■�u������e�����■���■■■��������■���■
■�����������e�t����������������►����►s►t����������■■���������������■■
■����������■�■�����■��■�■��■■������������■�������������■■��a�����■■
■��■��■�■��■���■���������■��t�■►�■e�rae����������■���■�■■��e■■■�■�■
■■���������■�■�■������■�■������������,���■s���������■��■�����■����■
■■�■��■■■������■�■��■�■��■������►����►�■�����■���■■����■■��������■■
■�����■�■��■����+���■■���■■�■����� ■�■n��������■�����■����■����■�■■
■���������������a�����������������.�������������������������������■
■���������■�\��li�€��■���■��■�����►1�l����������■����■�����■■��■�■■■
■�■■■■■■��������\■[��■�■��■����■���■�:��I\■�■�■����■�■�■�����■������■
■��■��■■������1�\�1�11�■����■■�■��■■�►\��i�i11�■■�■�■������■�■����■■���■■
■■���������■�■►�r��i�■■�■�■■���■�e■��������■���■������■�■����■������■■
■■�■■�■��■�■�■��a�i�a■����������■■���t������■������■o■�■�����■������■
■�����■■����■��r�n�ie��■■�����■��e����������������■���nr������■��■■■
■�■�■��■��■■����f�11I10����■■���■�■ ■1\�■�,�\■�■��7��v/J�i���i��■�/���■
■���■■■■��������I��►ll[10■�■��■�■�■�■����1■■�I������IA�l7L'rlr�����■���■�����■
■■���������■■■��16�'ll[le■����■�����■■���7�nl���i'Ti17Nf���■�������■�������■
■■�����■�����■��511���■�������������■��[�►1���i�■�C��■��7����■��/��■■
■�������■��������:�3�'.�����\�����������I\O�lii����������E'Si��������i���■
■���������■����1�['�IJ[�■■��■�■■��■�����I��ll�l■���■���■�■ii■���I.u7�/7:���■�■
■���■■�����■�■�!7i�t■����■■�■��������II�I��■��■��������■��■�:1�.�11����■■
■��■���■���■�■��1�►t�■�■0■������■�0�11��l��■�■������t1��■��l'!JI�I�Gl����■
■������■���■�■��I����■����■■��■�■ ■��I■�i����■�����GGii�i.ii�:��=»■■
■■�■����■�������1�11�■'.\��■���■■����■��■�I�t`li���/��i��■��■��■^���������■
■��������������111111�f1�����������������1�\\11���/�����������:7�����n1%�■
■■■■�l����■��sell�ICl��k��■��■�����■������'■\il����I����■■���■L�■�i[1i L'�1���■
■��■�■��■�■■■��I�I►`�I�FI�■■�■�����■���■�■��■I��'�►I�■■����■P_�■���■�iI�Y�■■
■����■����■■■■�I���i�f1�■���■����■■��■��■����/���■■���!!I�■���■■�����■
■■�����■■�■���■'�.�1\f.l■���■���������0■��■��f�i%�o����[■■\������■0����■
��������������1►�il'.1������■��������■���4I�I\������������������
■�■■���■■���■■�J�C\�['1��■���■�■��■�����I■�G 1,■��I��I/:IG\��■�����■������■
■�■�����■���■��I'��'►`�l[I■�■��■���■■�■��■�1■■�/I��■\lfl�i�l�l1���������������■
■����������■���ii��VE:I��■��■���■��■��■/1�■������7a`ii�■�■■��■�■��■■�■
■��■�■�����■�������Ll■��■��■0��������11��II■������1�■�\'��1�■��■�������■
■��������/�����/���Li����������������������■������wwlil��������������■
■����■�����■�■�■�����■���■��■������■�I��►I��■/��I��l�I�I:/JI�������������■�■
■�■■���■■����■�����f{�■�����■��■■ ■��I,e■�1��■�11���■Y�������■�����■■
■■����■■���■��������.�����■�■��������►���1�����\`���■�■�■�■���������■
■������■■��������■�0��■��■�iii�������■l��ii����►��■�������e������■�■
■■■���■��������■■■��;����■■��'�■�����Al����11�����\\�■������■��!:'�C�::C
■�������������������;��o������■����+n��;������■��������_�_::��■�������■
■��■����■■���■�■��■�L���■���■��■1\Il'Ji/i�r■��11■��■■�i�■�■���■�■■■����■■
■■■v����■��■■�����l�[;1■��■���■■��1r�����■��1■�■���I■�■�■��■■■������■�■
■�����■�■����o��������■�■�����es�������■��o����i�■��■��■�������■■�■
■�■���■■����������■���■�e�■��.....�-.���■�������i��■�����■���������■
■���������������������������i��i�i��������������������������������■
■����■���������■�■��■��■�������■■�■��■���■�■�■������■■������■��■�■■
■��■���■����������■����■�t���■�������■��■��■��■i����■��■�����■��■�■
■������■■���e���■�■�������■■�����������■�����������������������■�■
■���■������■����■�������■���������■■�■■����������■��■��■�������■�■
■�������■�■■���������������■���■����■��■���■■����■����■����������■
■���������������������������������������������������������������■
■■��■�■����■���■�������■■■���■�■ ■���■�■��■■■■�����������■■��■■�■
■������■���������������■�����■����a���■�■����■��■���■�■��■�■��■�■■
■�����■■■��■�■��������■■t■■■��■����■��■��������������■���■■�����■■
■�■�■�■�■���■�����■��■����o■��■�����■����■�����i��■��■��■��■������■
■��■������■��■����������■������■��■��������■���i��������■�■�■�����■
s�����������������■����■�������■���������■��■��i������■����■���■■�■
■���■����������■����■���■�■��■�■�����■■�■��t����������■■�■■������■■
■■��■�■�■��■���������■������������■��■�■������i�■��������■����■��■
■�����a����■����■������■������o■ ■�■������o���i��■�������■�■���■�■
■��������������■�����■��������■���■�■���■�a■���i��■��v�■����■�����■
■�����������������t����������������������������i������������������■
■��■����■����■�■����■■■��������■�■■■������������■■��������■���■��■
■���■��■�������������■■�������e■■�■e�■���������������■■����■�����■
■�■����■��■�■�������������■��■�■�����������������■�■��■������■���■
■���■���■�■�����■��■■����■������■■���������■����■■�������■���■���■
■����������■�����■��■�����■���������������■������■��■�■������■�■■
■�����■����■���������■���������■ ■�������������s����������������■
■�����■■��■■■■����■���■���■■�����������■����������■������■�■����■■
■■���������■■■■������s����■■���■■��■�■����■�e�■�■���a����s■■�����■