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1286 Main Church RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street MockrAile, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000772 Tax PIN/EH #: 5820-92-7498 Billed To: Sarah Earley S�"° 3Bro Subdivision Info: Reference Name: Sarah Earley Location/Address: Main Church Road -27028 Proposed Facility: Residence ATC Number: 2322 Property Size: 20 Acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA C NSTR CTION IS A R A PERIOD OF FIVE YEARS. Y J Environmental Health Specialist's Signature: Date-.&—,// b **NOTE** The issuance of this Certificate has been installed in compli Disposal Systems," but shall in given period of time. Septic System Installed By: TIFICATE OF COMPLETION etion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit icle 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any �---! X? y))" `,#0t Environmental Health Specialist's Signature: Date: vl '02) DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 0 a ti ,pb Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000772 Tax PIN/EH #: 58.20-92-7498 Billed To: Sarah Earley $A44b 8°'` Subdivision Info: Reference Name: Sarah Earley Location/Address: Main Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 20 Acres q�� b r. 2322 **NO fl✓* its improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /%Z / #People —? #Bedrooms #Baths —Z Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Commercial Specification: Facility Type Washing Machine: 0 Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply. .e// Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench WidtlL Rock Depth � Linear Ft� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date:/ DCHD 05/99 (Revised) ' r CJGOMIE - APPUCATION FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMR & ATC D Davie County Health Depattment SEP 1 0 1999 EnWm=enW Rew/fh Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Hocksville, NC 27028 (336)751-0760 L ***IWCRzRW11k** THIS APPLICATION C#MVT BL PROCCBBSD muze8 am THU PJIQVIRft" ' cuuU Iti>rORMATION I8 1?ROVID$D. Rater to the zN>I'OHIATIOH BUUMIN for L48 EALTH 1. Nam to be Killed_ //� C -k) Contact ftr. � Mailing address I. 96 r Y74i f-7 Flu l� f ► !//��� Cso.. wharf � 9 z - s I a 9� City/state/2:p WCCL-�1>1 IhP ,IN.C. c2`76aR susiness phase a. wase on pewit/arc is Disserent than above Msiling Address City/state/sip 3. Application for: 0 Site ivaluation 0 Improvement permit/ATC tQBoth 3. system to services 0 House bile Home 0 Business 0 Industry 0 Other a. It Residence: # People _ # Bedrooms # Bathrooms -_ U411001b"wasum, O Garbage Disposal O'llashing Madsine o sasement/plmibing U sasement/wo plumbing 6. Ze specify two # Commodes # showers # people # sinks # Urinals # Water Coolers If 3=83MCM: d Seats =stimated Nater Usagee((gaums per day) 7. Type of water supply: 0 County/City 3401, 0 Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve? 0 Yes If yes, what type? I***IMPORTANT'''** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUES'TEI) BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESIIBMUTTED by the client with THIS APPLICATION. I Property Dimensions: i� Ac1 elI iS Tax 0111ce PIN: # S2 � -' '"I 0 oC -1 `i 9.s- Property -1sProperty Address: Road Name MiAICI e'tuc& R. Citymp , u C - Ulu a Subdivision provide information, as folio �7 0 Name: Section: Block: Lott WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: This is to certify that the Information provided b correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the die pians or Intended use change, or if the Information submitted in this application is bliffied or changed 1, also, understand that I am responsible for all charges Incurred from till applicadom I, hereby, give consent to the Authorized Represents of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and by to conduct A tteestis proca cress a necessary to determine the sal Wty. DATE / / SIGMA THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR KIM PLAN (Include sU of the following: Existing(asd proposed property Uses and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) r Site Revfdt L- harge Date(s): Client Notidcstion Date: EAS: Account No. 2 2 Invoice No. a 0 i ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990000772 Billed To: Sarah Earley Reference Name: Sarah Earley Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5820-92-7498 Subdivision Info: Location/Address: Main Church Road -27028 Property Size: 20 Acres Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH << i Texture group Consistence , Structure 61 Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: E� , OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP -.Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMEMNONMEMNONNOMINEE Ill ■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■his.......■■■■i�■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ii ii us ME ■■ ■■ No No ii ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ � �; � � � � � � � �� � � � �� � - � �� � ��� � � � � �� �� � . � � , : �� : � � ���� ��� 63 36 � 3 6 ���o� �� � � : �� �� •,, _ __. �� �� � ��" � =� � � i � � � ����� �e� �� 34 I, ��+--.___:,.-g�$fE� ��.� �, _ �.o�„� 3 _ � � ; 3�� ��' �� ��^� � $� �-.�� '. �,�� � �:' _ ; �� - ,�a�., ���,., ` �a7 R ��.'�. �`� ) �z?� � � � s_ . � �� �2�� ' �� ;�"� � 308 �p � ''f"�� ;� � 2�8 O ' � 130 ! •---- 1286 r N _ � �2$� , K • E E R G � O J � `�� � � � 124.1.='""�� .=- � ��\ 1222 s:�2 Dave ty Health Departments Vnvir m ntal Health Section 4 .O. Box 848 I Ec IALHFALIA 'bNvt TAW coil v Hospital Street ' } ` ,, �AvIE Courier # : 09-40-06 �r �� Mocksville, NC 27028 Phone: (336) - 753 - 6780 ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELLING (Check One) Replacement - Remodeling Reconnection Rm (336) - 753-1680 Name: `jam. r,4- h , A-nLr'5 eRU dPhone Number Y,- -6C)7/ (Home) Mailing Address: L, �4 V&- %1/f 7456L/ (Work) L�1%©��S�rll� .0 • .�0.�� )( Detailed ;?M Property Address: /Z -96P Agily 4d'Ooebildle Please Fill In The Following Information About /iThe EXISTING Facility: Name System Installed Under: 1,sz,44 L��i/UL'LJ Type Of Facility: &H Date. System Installed (Month/Date/Year): 2 —ZW 0 Number Of Bedrooms:_ Number Of People: Is The Facility Currently Vacant? Yes No If Yes, For How Long? Any Known Problems? Yes oNoIf Yes, Explain: Please Fill In The Following Information About The NEW Facility: *equeste Type Of Facility: Number Of Bedrooms: !i Number of Peopled By: Date Requested: a?- r2 3 `/ V (S ature) Approved r/Disapproved Comments: For Environmental Health Office Use Only Environmental Health Specialist Date: 3—/-4l *The signing of this form by the Environmental. Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a gu#rantee (extended or limited) tAhat the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash Chec V Money Order- # , - Of � `( Amount:$ 1/l1.OU Date: l J—/6%U Paid By: 1 6 Received By: l a-( Account #: Invoice #: