Loading...
300 Lutz LnPenn ittee's DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Names W�- �-L Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION P.O. Box 848 Directions to property: CtUi Fes' Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: CAQt,!" Phone #: 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR ,A7 t! �.1►� WASTEWATER Tax Office PIN:# - - SYSTEM CONSTRUCTION AUTHORIZATION NO:: 002690 A Road Name RC1) Lur Z L.,JZip: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article l ]/of G.S-Chjl�er 130A. Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIROAtMEAFTAi H 1,TRSPECIALIST DATE rSSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE ' # PEOPLE Z # PEOPLE/SHIFr # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 10C2 NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH rZ LINEAR FT. 100 OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: f w e m u- OA Cv,/7 CtK OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: oe/(._t/A/ /,%V sok 1111-Z - q y 6�rS AUTHORIZATION NO.� � OPERATION PERMIT BY: ��.K'l/ DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND,DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 07102 (Revised) • I �1 ! y // "� V. 41— 5 <0/-(7 APPLICANT INFORMATION DAVIE COUNTY HEAL'1'II DEI'ARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation. PROPERTY INFORMATION Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 d 5 6 7 Landscape position L Slope % %A /d HORIZON 1 DEPTH 0_ Texture groupC L C L Consistence Lr S Structure C Mineralogy HORIZON lI DEPTH 2 —2 Texture groupG Consistence Structure MincralogXS. HORIZON III DEPTH Texture grou 5L Consistence 37 Structure MincraloEy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy- SOIL WETNESS 1 RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE Q , SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Lincar slope FS - Foot slope N Nosc slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL. Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VER - Very friable Wet NS - Non sticky NP - Non plastic FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extrcinely firm SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic 51ructur 'SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic ' Mineraloriv 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite S(suitablc), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitablc) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■ ■■ ■\�/ ■�����/�����/�� ������������������������0/�� C ���iiCiiiiiiiCiiiiiiiiii��Cisiiiiiiiaiiiiiiiiiiiiiiiiii C ................. .�......s....................... . C ................C................................. � .�CC C=::::::C:C:::C::::::::::::::::::C::�:::C:::::::::C: � C���■������e��e��e������������������������t������t��t���■ ■�����/�������\�i�������i�iisi7����/��������ii���������■ � � AC��o����s��������������������������������s��������������■ i� ■■ ■�iiioiiiiiiiio�iiiiii��i�siiiiiiiiiiiii�siiiiiiiiiiii�ii ■C ■ ■ ■■ ■��o�oA����o��������:!����n�����������������������e��■ ■�■ .0 . .0.............��...��.�......��....................��...� . �C..�vo........o.��.........�....�...................�.-<<.►�, ■ ■��■ ■�����������it��������■■...�i�������s�����n���■i'��!1�►s� ' ■��������■ ■��������/����/�/���11����@��r. ■�tGt�'r'La/������/■ ■ ■���\���/��■ ■�����5��/���\��/��������li��f��11/����/���11■ � C ............�......... ...............�►,►......�.�. ... i�� ■���■ ■■ ■�e��o��������seoe�������������i����a�■ ■�i�e■ ■�a ■s������'���e������������e������������o��a��C������i��s�e C■ ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ .■■■■ �■■■■ � ■��i�C��������ss������������.���C�������■���r�����s������ s■ ■�■ e ■� ■�o���eo��s����■ ■���������������ti��■ ■�■ ■ ■� �� ■ ■����a��s��o�� ■����aav�������n�;:�x�������� �.��� ■���� C■C '�C����� ���a����C������������:����:�•r,i�������Sa.������■ . C.......C........ .... .....'�.�.����:�........�.. ...... � i��iiiii�iiis�iiiiiiaCiiii�eiii►��iiiiiiiiiiiieiiiiiaC�iiiiii � ■■ ■�������s����■���������v���c�►�a����������s��►����■ �����■ ■G���������s���i�����������s���:.■■.����������������■� ���■ :'�. �:����������:�:����::��:::��:::�C:�:::::C:::::C�::::::aE:::: ���i� ■ ■���o�����������ao�����������e�i�:����������e�o����������e��■ ■ ■■ ■������v�� ■�a���oo������ ������r�a�����►����������s���■ ■��■ ■■ � ■�������C�e��e���o�����"�i��e��iu�������������i�������■ �� s �" '�C�������������s���•������vvoo����o�o����►����e���������� ■■ a v������������������:tr������������.���s�����C������o����■ s■ ����iiii�iiiiiiiiiiiiiii:-°aCe�iu�iiiiiiii�ioiiiiiivi�iiii� �° �.�............................,..�o�....��....�.......�...�_ ■������������������������O��r:t�����.����t■■���■�■■�11�■ 11■ ■����� ■���o■ ������ , ���caia �����■ , ■��i��� ������ ■ ■��o���i�����s�ii��������������t�ii�������°��ii���i����i�����■ ' ■ C�11����a����������o����������o�����ir�:�l�������i�t���t��o�������■ �■ ■�����������������������������e����►a�����������i�����������■ ■■ ■��e���■ ■��t��e��a���������eo���������������n���� ■����■ ■ �������e��'����������e������e�o����,n�����������s��i����'������■ � e .......... ....................,►,......�.......,...�....... � .■■■�.�.■■■■■■■■■..■■.■■■■■�.■■■��..�...��..■.■..i.�. .�..... i �� iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�ii�iiiiiniiii��iiii�iii�iiiiiiiiiii ■■ ■�������/���/�e�O/e�O��l�/�����S�Y:�111�0���70�,����������A���O� ■■ ■ ■ ■����e�����s���������/�����I/��ill�����L!l���I��I��������A���O■ ■ ■ ■���/�/a�/��/�/�������������/��II�����S���I�����s���//�/���■ � �■ ee����������������������������������������i����������������■ ■�����■ ■�e���������v������������n�����������oc�������������■ ■������������������e■o�������������c���������i���r���e�������t■ i �i�iiiiiiiiiiiiiiiiiiii�ii�iiiiiiiiu�iiiiiiiiii:c�i iiiii■�iiiiii �■ �iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiiiiiiiii ■�� ■��������������������������������i�����e�i����r.��,����e������■ �i� �iiiiiiiiiiiisiiiieiiiiiiiiiiisi�siiiiiiiiiic��iNiiiiiiiiiii ■ ■ s����������������o��a�������o��r;�r��������i������i�����������■ ■ a ■�e���������������o������ ■��������������i�����i■����������■ ■ ■ ■�����������������������������s������������i�����i�����������■ ■ ■��s���������������■��������■ ■���������i��������i�����������■ ■ s�����������������o���������������������u�t�����i�����������s ■ ■���������������o�o������������������������������i�����������■ ■ � �������������������o�������������������e���i�����i�����������■ ■�����������������.�o��e��������o���������n�����i�������s���■ �■ ■v����=�������t���t���������o��a����������������i�����������■ � � ■����■ ■�����������o�■���� ■v������������n�����������o�����■ ■n������������������������o�o�������■���■�������i�����������■ ■n= s�■ ■■ ■�����������v�������������������t���������i�t��������t■ ..C..�.....�................o.............�.....��........... C��. � .......... .........................v....�.....��........... ■o■v���■����������ov���������so�����������t������������t����■ :C� :QC.:::::::::::::::v::::::::"::::::::::::::C�:::::��::::::�:::: ■�■ e��������������������e�������i�a�te�����������e���Y����������■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■ •' ! DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) NAME I+���Il►�l. L Z PHONE NUMBER AAi8' C�ICoI ADDRESSy Lv-r7 SUBDIVISION NAME LOT # DIRECTIONS TO SITE DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER TYPE FACILITY 3NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING�� DATE REQUESTED q\ 2�6- 0L' INFORMATION TAKEN This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application. SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT Rev. 1/93