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145 Lois Ln (2)DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT /0.,/ /G—tom Environmental Health Section S4.3() P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 5 (336)751-8760 R' �� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT 2� Account #: 990000855 Tax PIN/EH #: 5736-83-7557 ! S �n'' , Billed To: Chuck Boger Subdivision Info: Reference Name: Chuck Boger Location/Address: Gladstone Road -2F9 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre ATC Number: 2256 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People .7 #Bedrooms -- #Bathsi Dishwasher: Er Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:121 Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Indu�ZRepair ste: ❑ / ❑ Lot Size C Type Water Supply �C/ Design Wastewater Flow (Gr)) Site: New System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�6 "Rock Depth Linear Ftp Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** / _�Environmental Health Specialist's Signature: � Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000855 Tax PIN/EH #: 5736-83-7557 Billed To: Chuck Boger Subdivision Info: Reference Name: Chuck Boger Location/Address: Gladstone Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre ATC Number: 2256 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER�C/O�NSTRUCTIONQIS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: V`� �C, ( Date: Z/ —/ 7-W CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 6 F Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) APPUCATION FOR SFFE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC 12 @ t� �1I7 2 Davie County Health Department D L5 V Envfionmenfa/Healf6 Secdon P.O. Box 868/210 Bospital Street NOV _. 81999 Mocksville, HC 27028 (336) 751-8760 - IN I — -- V-1 ***nJP0R=M** %%18 APPLICATION =low BE PROCESSED UNLE811 ALL nVORMIITION IS PRO/'VV/IDED. Refer to the INFOMMION BULLETIN for instructions. 1. Years to be Billed S! /7U e,k .C'rJ Q r Contact Person (; �/ CJC /� N� 4��7( f Nailing ]Address /' a 1& X- Phone City/state/s:P /%?GJ 1-2 /r.'5 t1l e All nosiness Phone 336 - -2.S/ 2. Masre an aerait/A= it Different thea Above Nailing Address City/State/aiP s. Application For: 0 Site evaluation 0 Improvement Permit/ATC Oacth a. systan to service: O House elftbile Home O Business O Industry O Other a. If Residence: # People 3 # Bedrooms , - # Bathrooms 0 Dishwasher 0 Garbage Disposal M-4"hLnq Wohiae o a nassoontMo PlumAnQ 6. Zf business/Sadustsy/other: specify type # People # sinks # Cosmodes # showers # urinals # water Coolers IF rowsamcm: # Seats 3stimated Nater Usage (gallons s" fir) 7. Type of Mater supply: 0 County/City Liven 0 Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facWty this system is intended to serve? 0 Yes 8 -Ifo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST RESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Qom) WRITE DUMLMONS (from Mocksvilie) to PROPERTY: Tax Office PIN: N 513 0- 3 -`7 55'1 N w u (n01 S Qdn+n Property Address: Road Name e l ad a� ne) Rd. l -) n% Lois S Lary Q am l City/zIp MQCkS V )'J , AIC', �7Da $ °4M Ids nn nL IIf in a Subdivision provide information, as follows: L,dQL-5 r-oYCP f 409 J Name: Section:. Block: Lots Date Property Flagged: //- This -��� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) blued hereafter are subject to suspension or revocation, lithe site plans or Intended use change, or If the Information submitted in this application is falsified or changed 1, also, understand that I abs responsible for all charges lncamd frons tics applicmlom I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE /�' �i- SIGNATURE 11 THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, stmetares, setbacks, and septic locstions� Site Revisit Charge [Date(s): Client NotlBcation Date: I EHS: Revised DCHD (07/99) Account No. Invoice Na 070 ry Lij L7.. 0 `C O m 1� c+1� 111 L1.71 U UJ C U 0'7 C14 0 C 0 u U ro O 01 ro u E: U O41W Vi C» N ro a� > q ro _4 tT 44 •0 > C L Q1 r U b b O JJ>11 04 r. U [ b a aro >4 a) -4 •> H v 3 0.618 ACRE By cooROR«ns co _J O �� �N 1. •t.,,,. _`. _ _._-_�_ .6G. `+—���MIR p�, Ztn Gt —���-- ~—N 6,1 -W s41� —� .59' TOTAL SPI 180.8E' DCISTINC �__ KE O P NT, D��IACCESS EASEM43 ENT 60 G 60 120 180 -RAPHIC SCALE - FEET •. GRADr L. TUTTEP.OW. CERTIFY THAT UNDER M. DIRECTION AND SUPERVISION THIS MAP Woe DRAWN FROM AN ACTUAL FIELD SURVEY MADE )BY 4UTTEROW SypVEYING COMPANY P,.l ES 1 • AL LAN: SU VCY L--2527 SURVEY C. F. FOR 1 • . 60- TUTTEROW SURVEYING COMPANY 127 LIBERTY CHURCH ROAD MOCKSVILLE. NC 27028- (336) 492-5616 B 0 G E R UT D.II 4-12-99 BEING TWO TRACTS (1.000 ACRE AND 1.276 ACRES) TAKEN FROM THE C. F. BOGER PROPERTt AS DESCRIBED IN Do 48 PG 50 AND DB 53 PG 236) LYING IN JERUSALEM TOWNSHIP, DANE COUNTY. NORTH CAROLINA TAX MAP NO. L-5. A PORTION OF PARCEL 14 MN DR." N:RIBp 8599-2 L E G E N D EIP PIP EYyTING IRON FIN PLACED IRON PIN I .EW NIP R/W NEW IRON PIN RIGHT -OF -WAV I Yr[ CA CENTERLINE i " RR SPIKE RAILROAD SPIKE sY uww,� ^\� i� °2\�c, RKP . STEELE I '1€ DB ill PG 143 I \ cv S 7CY00'00'E tip r - 170.00' \ IT Y 11 A v I C I N I \ Kot if sc..c \ I CHARLES F DE 46 PG •• i DE 53 • Y_ TIMOTHY STEELE V \ '• 0.658 ACRE ° \ S_70.29'19"E — " / 1 BY cooRD—tu $, �`-1.276 i U ?Ca. ACRE TOTAL \\ a 2 o m coopmR ms Ew FORMER PROPERTY LINE a, �• oo i, CHARLES F. BOGER DS 48 PG 50 1.001 ACRE _ _ _ 70rOO'OO"W 170.00'TIE OB 53 PG 236 s coofto .M> ,.fin N \ ^O p, V111 T_ tp 0.618 ACRE By cooROR«ns co _J O �� �N 1. •t.,,,. _`. _ _._-_�_ .6G. `+—���MIR p�, Ztn Gt —���-- ~—N 6,1 -W s41� —� .59' TOTAL SPI 180.8E' DCISTINC �__ KE O P NT, D��IACCESS EASEM43 ENT 60 G 60 120 180 -RAPHIC SCALE - FEET •. GRADr L. TUTTEP.OW. CERTIFY THAT UNDER M. DIRECTION AND SUPERVISION THIS MAP Woe DRAWN FROM AN ACTUAL FIELD SURVEY MADE )BY 4UTTEROW SypVEYING COMPANY P,.l ES 1 • AL LAN: SU VCY L--2527 SURVEY C. F. FOR 1 • . 60- TUTTEROW SURVEYING COMPANY 127 LIBERTY CHURCH ROAD MOCKSVILLE. NC 27028- (336) 492-5616 B 0 G E R UT D.II 4-12-99 BEING TWO TRACTS (1.000 ACRE AND 1.276 ACRES) TAKEN FROM THE C. F. BOGER PROPERTt AS DESCRIBED IN Do 48 PG 50 AND DB 53 PG 236) LYING IN JERUSALEM TOWNSHIP, DANE COUNTY. NORTH CAROLINA TAX MAP NO. L-5. A PORTION OF PARCEL 14 MN DR." N:RIBp 8599-2 APPLICANT INFORMATION Account #: 990000855 Billed To: Chuck Boger Reference Name: Chuch Boger Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SoiVSite Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5736-83-7557 Subdivision Info: Location/Address: Gladstone Road -27028 Property Size: 1 Acre Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure D Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: A// OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■MEM■■■EME■E■ ■■MME■ME■■MEM■M■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ e■■e■■Mee■■■■e■■■■e■ee=�� MEMNONiiIIIINS ■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■Il■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■MOM■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ hqMMMMMMMMONSMEMNON� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ OMEN ONES ■■M■ ■■M■ ■■■■ ■■■■ NOME NONE MEMO MEMO i