Loading...
343 Little Egypt Rd _ -�. �?�' �1 - . � ( �t��� . . DAV1E COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH �V" /3 C P.O.Box 848/210 Hospital Str�e,t – - �,_,_ Mocksville,NC 27028 �S,' (336)753-6780/Fax#(336)�53-1680 . �,3 pvc , OPERATION PERMIT . . t; Acct�ur�t #: 990005521 Tax Pi�iEN#: 5726-34-4193 *�': 6iEl�d To: Phillip Shore Suk�di�isian Ir�fc�: _ _ . Refer�E�ce Na€��e: LocationiAddr�ss: Little Egypt Road-27028 Prc�pc�s�;c9 F���;i€ity: Residence l�ro�ier�y Size: 6 acres " a�TC Nu�nb�r: 5091 .,�.-;'`" �. **NOTE** The issuance ofthis Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed � in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," _ but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of " `;�L.,: time: _ �,�~. System Type:�_S.T.Manufacturer oc Tank Date�/ Tank Size f���n - Pump Tank Size� � System Installed By: l�(� I E.H.,Specialist:������—w" ate: � ZV� . _i� � , ' � ,.k Q�\S�r� . , . -�►�{' 1 �5 �� � , �`�" , _ .�... 1�� �.�'" ' . l4 � ' . � . � . ' � . 1 ��� ',. � , O � �: � ) � i �ty,�-�i ./� ��a �d � . . DCHD 11/06(Revised) ' , ` .,# - . ' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH ��/ , , P.O.Box 848/210 Hospital Street ' Mocksville,NC 27028 , (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION ,Acct�unt �: 990005521 '��x�i�€:EH#: 5726=34-4193 �illed 7a: Phillip Shore �uf�divi�iar� infc�: � Refer�E�ce N���e: Loc�iianrAddr�ss: Littie Egypt Road-27028 Pro�c���c9 Fa�i€ity: Residence P�oper�y Siz�: 6 acres • f�TC E�JU[T3b�f: 5091 Site Type: �w=ORepair ❑Expansion - � • •- **NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systema,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #.Bedrooms�#Bathrooms� #People � ' Basementl�FBasement plumbingC+� Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size ��. Type of Water Supply: ❑County/City �Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)��Tank Size�GAL.Pump Tank GAL. Trench Width 3(o Max.Trench Depth Rock Depth�� Linear Ft.-��3' Site odifications/Conditions/Other: � _� � � �Q,�c5'd�Q� G 1'�� Contac t avie County Environmental Health Section for f nal inspection of this system behveen 8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760. . � i 7$� � � � . �U a � . ' � � � � . . ` � O \ . . � �� 1 � ' r � ' �. �� . � � . . � � �� � . . ���� �� � � �,� ., ,�.. �� � : , fi � - �. . � Environmental Health Specialist Date: � D b DCHD 11/06(Revised) . c. �;, « =- Davie County Environmental Health . , P.O.Box 848/210 Hospital Street � � Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax(336)753-1680 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005521 Tax PIN/EH#: 5726-34-4193 Billed To: Phillip Shore Subdivision Info: Address: 225 Claude Ratledge Location/Address: Little Egypt Road-27028 City: Mocksville Property Size: 6 acres Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to � revocation if site plans,plat or the intended use change. Permit Type: 9-New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: �5 Years ❑No Expiration Residential Specifcations: #Bedrooms�#Bathrooms #People Basement❑ Basement plumbing� Non-Residential Specitications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD):�v Type of Water Supply: ❑County/City �.Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: S stem T e LTAR Initial 1.�?� . 3 Re air . 3 Site Plan �O�� _ — _ _ � • . 1 � � 1 C�'i �y' �._----L � � __ � . C�'� _ `�e. � � t : Nc!r � � � v � � � Environmental Health Specialist Date � � �t a i.p.l 1-06 5.2��►a � . - .� ed l �°•w •;,. �-- - '� uNno�3inva � 'AP LI ���1����^� E ALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC � Da�vie ounty Environmental Health t �� �j� � z �� . ox 848/210 Hospital Street � �1 (,�, � Mocksville,NC 27028 `� �D� �� S V' . 53-6780/Fax(336)753-1680 �\ � � �' � WQ � a � C� �' -L 0 a Application . rmit ❑ Authorization To Construct(ATC) klt3oth _ Type of Application: ew System ❑Repair to Existing System �Expansion/Modification of Existing System or Facility *�*IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOTBEPROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name �� �� /�. ,s�i v� t' Contact Person AdcYress �� 3'—G/�� -� �� /r /�� Home Phone City/State/ZIP /�I7o� J'y f� Y /���� 2 702� Business Phone 33�-G'S`.S~- ,S�G" Name on PermidATC if Different than Above �YQ'}' �,�. ,�� � �—a 5' l�� �,, �-s' Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION ` *Date House/Facilit Corners Fla ed NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: O Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is v li�f 0 m nths w' h site plan,no expiration with complete plat.) Owner's Name �`'' �� � -s���- � Phone Number �3�`c,�S�.�`3� 3 Owner's Address Z� � G �� t Q Y 'c- � City/State/Zip_ /j?a��rsa � ,r /1 /G Property Address �: �/t � � City /�"!6 c s'�� � I Lot Size � ��t.� Tax PI # S?Z�•,=�3�- �l�3 1 Subdivision Name(if ap licable) —T` Section/Lot# �y 3 Directions'To Site: Q � /t -e o �;� �ti � �o � Qo{� � � � If the answer to any of the following questions is"Yes",supporting documentation must be attached: Are there any existing wastewater systems on the site? Yes �'1�10 Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes �o Are there any easements orxight=of-ways on the site? Yes c�P�o Is the site subject to approval by another public agency? Yes �o . ' Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes �o IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People �_ #Bedrooms � #Bathrooms 3 Garden Tub/Whirlpool ❑Yes C�24�o Basement: Li�%es ❑No Basement Plumbing: L�3'�es ❑No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People # Sinks # Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested: f�Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: ❑ County/City Water ❑ New Well B'�,xisting Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this sysfem is intended to serve? � Yes f� No If yes,what type? ' This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized ' Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with,a�plicable, `�% laws and rul s. I under nd that I am responsible for the proper ideiitification and labeling of property lines and ct�rners and locatin fla in staking the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities. Prope owner's or owner's legal representative signature Site Revisit Charge � � S`/� Date(s): Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No - Account# �$rS2( Revised 11/06 Invoice# J.sss�" 1� � r �, f�� a 'P �9 � , , ���. �, �� �� z�� � I �1 � � , . �; ��� -�' 1 '', y�.�' ��n S y� ';' � � , ( �, 1 � f � � ��� �� , � � � � � � � �,,`','`db , � � 1 ; � � � I �' � ( / C, , � 1/7 /, l , � . � � 'J �, � � � � / - , • -� � ,�' � � , 7� , '� T i �l f � L '� � ` � � 1 i 1� �� � \ u �, 1 � � ; � T � 1 ?� �, � � 'j 1�-�--- � r' �� . r, � �� 7� �� � �(�' ' � �l i � \ � � �i ; , ` ��_ _ � `�--� , , � ' S� 8-�'x-�Z' �''�� � , �,1 � n%1 ,a 1 �u�4 _�.- �s _ I � � ��s,�� _ _ "_ � - r , a,,,,7 �,�,�� �; ..- _ � ` s����� /';�- '�°f'� ' � � o.� � � �� � �,��� r� �, - . l��i�7 (% ��,�' . • . � � � , �!i;� Fcame Page 1 of l ��� Davie County, NC - GIS/Mapping System I `? o�l�. sfrr, • ! . �"I=1 I .-'�',��i.� ;-- + � , � �—.a '�� � '�1 � � � :% ❑ F',�,RC ELS i;;t!4aF_�Tip:_r+�ailak_�lel i i, I j i•.� , . . - 'os.- ..y�"�,�R�""� ' . � _ �� ., . . I .M�x�, �- v x • ,w� ' ,1 .k. `i .. . , . �4,}, �, ,� _ III . } �M1`��� � :�Y'� ... - .. ' 6,t Y�„�r.: ,�. , ..�El, � v , '$ �'� . ; s �'' _ � . !t . . . �►.� .. . I • � . 'cS �.•. � , . �,� � i . _ :. , , . � 1 , �+t . �_ . . . �� ' ,�. �� a. a .. � :�� .. _ ' . , � � ��- �;'x J ,. :� �, � . ��� �1. .'v."' � � i � �t h:.y� ,rat a � � . t � . . . � I .. . • '. J .J�.. + : }. � ,�, r. � 2� 'St:.f�, r�,, � ,� _. � ,� � ; /�n . . . •� . . . .F^ ._ , . �1 �. � � � ��� • e . �•,¢ 1 t � �t�� ' • , ` •y ! ��! ,`� I �•a � , b �'`' '� ,� f. . r~ y[� � � y.,. L ,I�' .y�' .� ' .. . t i, ' . R r _ '♦ t 1 , �r�_ ~ik .• , : �, a� �, l. -_ L ., M: . �t" ' . 4• - •' , Vi . � � .0 . � �° �� ° �'i , y � �,`'.� f f � �- t � I . � � _ `i *} • .t•�r,�� �- ` I� �� "� t +, � �?'s � s,n,� }: � �4 t{; i ?v� � f ` , � . � , � _ I � .L -.' I �, h�.•. . • i� i�.; � . . . ' #'pi �� � " �. .t r"`: . I 1� _ J� �.�.'� Sl . ��f. ' -� '�y' -'146 ' r f� � ' ^ :►}S� �'.�: � i �.' . , . , . � .. . ��.� { . . . 'S . � _ � � . : Y, . � _ .5 . t� .. . I . . � . ' . �i,` . . . � �i ' , . . ,�. , � � .�'� . � � - , 4 ,� . . L � 5. � I f _ � ". � a �� � . . . .� ' . tE1��1.,�;�. � � . - y'.. . , 1 f �; :�. ,� .. y E, r � t' . '1�L �.� ��� ��� " � I .4�� �` � 1}I����' i ,i;�.�� ..1 . ii 0.' I� ,� ;,. .��'� ��� .�. x �� t � . : � � _�y . '. ti�� ��y��1..'�a .�.r I�X. ���. ��:.��'� PO;, "`�.�,Ip_,�.�hF'��.�l�.�:4����4��.,.���' r. , . ,.1.�' � _` .. ' - -.. . . .. . ._.. ... . � . , ' . . _ , . _ -:i-` � �� - � , i r .. . . 4 • �.�,. - , � � � r;.. � ` -� - . '- - — '- � •'�. . . ! -� �� . .��- . 1 .I i� . �:: �� y:' �� � � � J : :.+'�� ♦ ' N ' ( 4 � iR �_ �y �. y... � �4-.ir AS.,,: �:� t. ���,;.'. q�` ; . .� � t�3As 1�+,! '�A f� y;� r .4 ,' ��,� � �� ��� 3 �� . �� r�-:� �M,� `+f� s"'„' �i ,ri. , � fir.�` .. „ r'. , �. . _ �. .�f . �'.. ._ r ��t 1 L�ft -, ' • . '�t�- , ;':r: ,i�►�:'='.: �`� ,..�'_.r; . :� . . i http://maps.co.davie.nc.us/gomapshnap/mapframe.cfin?CFID=61571&CFTOKEN=44922... 5/25/2010 I __ _ _ _ - --- _ � ;; DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �' Environmental Health Section " ' Soil/Site Evaluation � APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990005521 Tax PIN/EH#: 5726-34-4193 Bilied To: Phillip Shore Subdivision Info: Reference Name: LocatioNAddress: Little Egypt Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 6 acres Date Evaluated: � '� O( � Water Supply: On-Site Well "' Community Public Evaluation By: Auger Boring ,i Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slope % �p 7a HORIZON I DEPTH p- Texture grou �'( � Consistence ,,, S tructure r- Mineralo HORIZON II DEPTH _ 6' Texture rou G C� C Consistence Structure S 1L Mineralo HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEP"TH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION - LONG-TERM ACCEPTANCE RATE • 3 SITE CLASSIFICATION: /�J EVALUATION BY: t � � . LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: � ��Q. REMARKS: LEGEND i,�ndscane Position , � R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope. CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope � � . S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam `SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONCISTENCE �l215.� VFR-Very friable FR -Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm - � NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic SM�ct�re SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular� ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed LYQts� Horizon depth-In inches ' Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) TTAR _T.nna-tPrm arrPntanrP rata_ nal/rla��/ft7 r�nTTr�nc�nc �ri__.:__�� ■■�■���������������������������������������������������s���������■ ■■��v�������������■������■����������■�������������■��������■����■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■���■������■���■���������■�■���■��■������■��������■�■■�����������■ ■■��■�■������■����■��e�■������■■■�����������■�����■��■o�������■��■ ■����������������������������������������������������������������■ ■s������������������■��������■������■����������■�������■���■���s�■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�����������t������■■��������■■��������t��������������������■����■ ■����■■����■�����������������■���������s������������■�e���t�e���■ s�����������������e�t���o������■ ■���t���o�����������o�t��������■ ■���■�����e�����������■�������e■�����������■��■������������������■ ■���■��������a����■��������■��■������■���■�■■�■■��������������■��■ ■�����������t■�a������������������■�■���������������������■���■��■ ■������e�■����������■�■■���������������,�Fe-��■e������■���������������■ ■�����������/���������������/���������/rMf��h�/�������������������■ ■■���������������■�����������e���������u���c��.•�����������������■■ ■■�■������■��■���■��■��������■���������s�����■����■������������■■ ■�����■����������■��■��7nn�,����■ ■������������l7V���������������■ ■���■�����■���e���■����U�il,V�r51�1i/��������1■����Z��A���������������■ ■����������0������������������C������!i��'i����7���u�������/������■ ■��e�■��������■��■�■��r.:��r���,��:�:�r:ssr��tr�►�r��������������������■���■ ■■��������������■�r���u�s.c.u���icz��■�W������+�r:i�������■��s����������■ ■������������■����1�"lj�t�UiiLfl��l11����������/��������������������//����■ ■■��■��������oO��■SI/�L�����:ii■���\��■���1+.1�����■�����������■������■ ■�����������/��\���l����;•��1�\����������1'ir������/�/��/�/����������■ ■�t������■��������■��■���r���s■■■ ■��e■��■�■�����■�����e���������■ ■�������■�������■�������■■����■������������■�����■�����■��t�����■■ ■��������������������������t�������������������������������������■ ■�������■�������■�������������������■�������������■������■�������■ ■��■�■�■�■�������■����t■��e�����■���o�������������■��������������■ ■��������������■��■��■��■�����■����■����������s����o���■�■�������■ ■��������������■���������■��������������o■���������������s�������■ ■��������■������������������������������������������������������■ ■��������■■�o■���������������■�■ ■��■���■�■�������o�o�■��■������■ ■����������■�����■��■���■��■��������■�������������������■��������■ ■■■������������������■��■������������������������s������■��������■ ■�■�■�������������e�������■������������s�����������■�■�����������■ ■�������■�������������������■t���������t����������������o���������■ ■����������������■��■��■s��■�s��■�■e��������■������������v�������■ ■���■����■������■���■��■������■�■�e�������■��o��������■��■��■����■ �iiiiii�iiiie��iiiiiii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiii� ■��������e�������������������������������������������e�����������■ ■���■�■����■�■��a����■�t������������������■t�■■������������������■ ■�����■����■������■������■�����■■��■�����■����������o������������■ ■�����������t���������������������������t������������������������■ ■��������■�����■���������������������■■��■����������■��■�������e�■ ■s■�������������o�����e■■■����������e����■��������■�����������■��■ ■■�����������■���������■������■t��■�����■�■��■���■��������������■ ■�������■��■�������������■�����■ ■■�■��■�■�■������■���■���������■ ■������������■��■���t�o������������������������������������������■ ■■����������������������������������������������■��■����■��������■ ■���■������■���������������������������������������■�■�����������■ ■�����������■����s�����������������������������������������������■ ■■■����������■���������■�■��■�������������e�o���������������■�■��■ ■����������a�����������■������������o��������������������s����o�s■ ■���■�■����■������■■�t�������■����■�■�■�■�������������������o���■ ■�o�����■■�������■�s■������■���■ ■■�■����������������■����������■ ■��������������o�������������������t���t�����������������t�e�����■ ■■���������■������■���■��■�■��■a�����■������■������■������������e■ ■■■�■o�������■�����e■���t��■���������■���������������������o�����■ ■����������������������������■�����■������■����������������a�����■ ■��■����■�������■■����■�o����������������������������■��������■�t■ ■■��������������������������������������������������������������■ ■�■�a������■�������������■�■���■ ■�t�■��■���■���������■����■�t��■ ■��������■�a��������■��■�����■e���os�����������������■��■����■■��� ■�����������������a�������������e��������o������■����������������■ ■�������������������■■���■����������■����������������■����■�����■■ ■��o������������������������������e��������e�����������������e���■ ■�����■��e�■■���������■■���������������■������■������������������■ ■����������������������v�����������������������������■�����������■ ■������������e���t�����������a���t�, ������������o������a�n���������■ ����o�s��������■■��������������■ ■■������■��������������������■�■ ■■���������������������������■�����������■�����������������������■ ■��������■�������������������������������������■■������t���������■ ■���■����������������������■����■���������■������e��e������������■ ■�����������������������������������t����■�����o����������������t■ ■�����■�����s������t�■�■����������■������e■���t����o��������������■ ■���■������■��������a■�������������������������������������������■ ■�����������������������������������■��■��������■■�����e��������■ ■��������������������■■��������■ ■��������������o������■��������■ ■��������������e�������������������s�����������������������������■ ■����s�����■�■�������■������������������.■����■�■�������������■��■