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260 Cornatzer Rd Lot 5 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT f - IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION *NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130 Sanitary Sewage Systems If./ le Permit Number Name .��in. 1� �(. � �/ Date —Z2 No 6937 Location Subdivision Name ��°r.'�� A�r Lot No. Sec. or Block No. Lot Size 1/ House !/ Mobile Home Business __ Speculation No. Bedrooms 1� No. Baths No. in Family _ Garbage Disposal YES ❑ NO ❑ Specifications for System: Sad Auto Dish Washer YES NO ❑ 'IDDl) Auto Wash Ma thine YES NO ❑ 9 Type Water Suppl *This permit Void if se age system described below is not nsndls,6 i�5 years from date of issue This permit is subject to ocation if site plans or the h ahge. Owl�� h s 74 , P Improvements permit bY *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by 96-a ZaZa 1041) r- Certificate of Completion Date / �3 *The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. V V .,s APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERM AECE:--" V '� •I Davie County Health Department OP 10 Environmental Health Section OCT - 5 1992 �yd P. O. Box 665 Mocksville, NC 27028 1. A lication/Permit Re nested B �� «1 Mailing Address�� -'� y 3 r YD Home Phone e7 R " 4-1 7 - Business Phone` 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application/Permit for: ❑ General Evaluation Septic Tank Installation 4. System to Serve: House ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home:Subdivision tikes 1 �� b��=S Section Lot# Basement/Plumbing No.of People ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms r Washing Machine No. of Bathrooms ishwasher Dwelling Dimensions �S �b X �� ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, placeof public assembly, other: Specify type No. of People Served 4 No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals �— No. of Lavatories No. of Water Coolers -- No. of Showers Water Usage Figures -11�r- 7. Type of water supply: ❑ Public ❑ PrivateVJ ommunity 8. Property Dimensions ac- Sewage Disposal Contractor �-, L4j�t 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes C}-No If yes,what type? *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: -Z� .� This is to certify that the information provided is correct tot a-best of my knowledge,and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. / 16 DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fandd ECK ONE: ❑ 1. I OWN the property. I DO NOT OWN the property. ked Box#2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized represent ti �f th av)e County He Ith Department to enter upon above described cated in Davie County and owned by�l�I �iG` all testing procedures as necessary to determin aid site's suitability for a ground absorption sewage treatment al system. J —V 1�Z--Z/— �Ilc DATE SIGNATURE DCHD(12-90) DAVIE COUNTY FWALTH DEPARTMENT Environmental.•HealthSection Soil/.Site'Eymluation NAME DATE EVALUATED ADDRESS • '.;' PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY / �� LOCATION OF SITE �fJl/IfLl�.t Water Supply: On-Site Well Community Public // L/1 Evaluation By: Auger Boring cPit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position L Sloe Z HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH ISO f Texture group Consistence Structure Mineralogyc HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION 77 177 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE "a SITE CLASSIFICATION: •EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: oc�? OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape_Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon- Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free•wateir or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/f t2, DCHD(01-901 . ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■ee■■■■■.NN■■■■■■■■ne■e■r■eei ■eQ■1m■o ■■■■■■■■sea■■s■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■MMN■e■■M■■■■■Ms■■t■e■■■■■■■■ ■■■■■■■■.■■aeMNe■■■■■■Nee■■■■■■■ ■■■e■■■■■■■.■■i■■■■■■it■■ra��■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■aeew■■e■M■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■��■■■■■■■■■■■■ ■■e■■eeee■E■■NE■■■■■■■r/w■►.reee■■■■■■■■■■■■■■■■■r�■■■■■11.■■■■■■t■■.N ■■■■E■■■■■■■■■eee■eN■■■■■■■■MM■NM■■■N■■■■■■■■■■.e■■■t■It■■■■■■■■■■■■ !!■■■■■■■■■.■■■■■..■■■■■M■■■�l■■■■■■■■■■■■■■■■[1■■■\\/■■■■■iii/■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■eee■■■■iENE■■e■■■■■■■■■■r�■■■■■■■■■r�7st�5in.■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!■ice■■■■■■t■■■■■I■■l/1�/!■■■%■■■/Jlirir■■!I■■■■ ■■■■■■■E■eEMM■■■■■a■M■■■■cE■M■■■■■■■■eee■■■■■■■Mir■■■■■■■■■■■■■e.■ NNNNNN�NNNNNN'1q'iEMMONNlNNNNNN MEMNONMEMSEE EMEMEM MENNEN ■■■■■eee■■■■t■Iw■■■■■■■■M■■M■■i�■■�■■■■■■■■■e■��■■■■i.■eE■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■.■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■111■AM■■■■■■■■■I■■■■■11■■■►�■M�■■1■■■■■ ■■NEEM■■ ■E■ ■■■N■■■■■■■■■■■■■■■r■�■■■■■■■■■■I■■.■■11■■IL/,LIQ■wt/I■■.■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■MM.'■■■■MI■■■Nee■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■eee■�■■■■■■■■■■■■■■■■I./I■�M■NEEN■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEE■■I■Iii■■■■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■�l■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EN.■■■■■■I/ate!■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■N■■Nee■■■eL!1■■■■■■■■■■■■■■■MEN■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■MEM■■■ ■■■■■■■■EEM■■■■■■■■i..■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�I■NEtrEEN■■■■■Ee■■■■t■ ■■MEM■■■■■■e■■■■E■■M■■■■■■■■■■■■ ■■■■Ee■■■■��■■■■�1■■■Ee■■■■eE■■■■■ ■!■■■■■■■■■■.■.■■■■��.■■■�,.■��■rig►�■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■NN■tee■■■ ■■■e■■■■■MM■■■e■■■■■■■■■■■eee■■Nt■e■M■M■■■■■■EEM■■■■■N■■EE■■M■E■■