Loading...
310 Knoll Crest RdHEALTH DEQ .,T' For Office Use Only H TH ARF IVIENT RELEASE - *CDP File Number 192902-1 Davie County Health Department 210 Hospital Street County ID Number: P.O. Box 848 HDR/WWC '>< Evaluated For Mocksville NC 27028' Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680 PERMIT VAUD 0 4/ 1 3/ 2 0 a 0 UNTIL: Applicant: Robert and Andrea Engelman Address: 310 Knoll Crest Rd City: Mocksville State2ip: NC Phone # (336) 978-3422 27,028 — 7Property Owner: Robert and Andrea Engelman Address: 310 Knoll Crest Rd City: Mocksville State0p: NC 27028 Phone #: (336) 978-3422 r Property Location & Site Information Address310 Knoll Crest Road Subdivision: Road #1 Mocksville NC 27028 *Structure: SINGLE FAMILY # of Bedrooms: 3 # of People: 'Water supply: N/A Basement M Yes D No Township: Phase: Lot Directions Hwy 601 S right on Deadmon Right on Knoll Crest at the end of Knoll Crest Type of Business: Total sq. Footage: No. Of Employees: 'Proposed Improvement: Pool 1 i This release in no way expresses or implies that the existing subsurface sewage treatment and disposal system serving the site will continue to function for any period of time. Applicant/Legal Reps. Signature Required? Oyes ONo ApplicanttLegal Reps. Signature; *Date: * 2140 - Nations, Robert Tate 0 4/ 1 3/ 2 0 1 5 Issued By: ate of Issue:.. _ . _ Authorized State Agent: **SitePlan/Drawing attached.** '�_ ®Hand Drawing OlmportDrawing Drawing Type: HEALTH DEPARTMENT RELEASE , Davie County Health Department CDP File Number: 210 Hospital Street P.O. Box 848 County File Number: 192902-1 Mocksville NC 27028 Date: 04/ 13/ 2 0 1 5. Q Inch Scale; C}Biock Health Department Release QN/A Davie County Health Department 6 , Environmental Health Section ' P.O. Box 848 tin04- 'D 210 Hospital Streep U A. d� RECECourier #: 09-40-06 „ /J Mocksville, NC 27028 1�• Phone: (336) - 753 - 6780 Fax: (336) - 753-1680 ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION (Check One) Replacement Remodeling Reconnection W - h,, vyri zv A0 v Name: kobeCtL d- Phone Number (Home) Mailing Address: (7 14-0' C; '-(— 33(o C17 8 3 (Work) Detailed Directions To Site: I nm I <,� Property Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: Name System Installed Under: Type Of Facility: Date System Installed (Month/Date/Year): Number Of Bedrooms: Number Of People: Is The Facility Currently Vacant? Yes No If Yes, For How Long?, Any Known Problems? Yes No If Yes, Explain: Please Fill In The Following Information About The NEW Facility: Type Of Facility: P6 0 1 Number Of Bedrooms: 4J/14- Number of People WfP Pool Size: [Rao K 3(4p �4 L Garage Size:1 I�TflyOther: Requested By: &01 "/7 /1 /1 Date Requested: (Signature) For Environmental Health Office Use Only Approved Disapproved Comments: Environmental Health Specialist Date: *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee (extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash ( Check') Money Order # Amount:$ Date: Paid By: Received By: nn Account#: '+1U0 Invoice 9: 0 0 is 3 -o r"I %�-- , 9 -,� --> — -Z E c?fiaCl O t Nerd 3L►s `7008 r -032N �zoL-C � 1 P ' .,I_ • 1J eo y s. =' /0v DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT j 60 IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION NOTE: Issued in Compliance With Article I I of G.S. Chapter 130a (Sanitary Sewage Systems Permit Number Name < <'' S e- (a� �=- _ Date Location 7 u -t ' 0610 Subdivision Name Lot No. Sec. o o. l Lot Size C' t House Mobile Home�*? Business —_ Industry No. Bedrooms No. Baths _ No. in Family — Public Assembly Other Garbage Disposal YES p NO Specifications for Syst Auto Dish Washer YES ❑ , NO E ( /000 Auto Wash Ma;hine YES (g, 'NO p Type Water Supply *This permit Void if sewage•'system described below is not installed within 5 years f,,om date of issue._ This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. a Ho ft4 Improvements permit by`3-1` *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985. Final Installation Diagram: OO tv� System Installed by F VF N S\a D r� SI 59 0 Certificate of Completion.` . Date �' 1 *The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. iAPPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT 1?1,e, Davie County Health Department 1 / Environmental Health Section ' ' '' ",p ED P. O. Box 665 .) U� G ✓� �g9� /A/Mocksville, NC 27028 - _ - _ �- _ 1. Application/Permit Requested By /'�/ Mailing Address �/��<�' Home Phone U'SDoZ �/�-�Gh� /l/- �• c,? %aU (10 Business PhoneD T2 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application for: D General Evaluation Septic Tank Installation PermitP J7 4. System to Serve: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Inaduitry Other i%000le wire E) Unknow n n 5. If house, mobile home: Subdivision �rw'LIP Le G r -Ag 'D '-1 I Section Lot # Cr 1 ❑ Basement/Plumbing No. of People _ l �� ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms No. of Bathrooms Dwelling Dimensions 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Commodes No. of Lavatories No. of Sinks No. of Urinals No. of Water Coolers Washing Machine ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal No. of Showers __ Water Usage Figures 7. Type of water supply: ❑ Public X Private ` eu, ❑ Community,: 8. Property Dimensions _(p.T Sewage Disposal Contractor ' 1 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes XNo If yes, what type? 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. I SJ'UC•1 144 -4-o A e to U,,$, Li'7 UYl C�� (Dq Directions to Properly: /+ I S . cre et -u +0 44-a -)&(/� 0 0,frte54— o "' c T( Irl S i ck Cc `-te - entire Q..-14 — This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. �. DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: X 1. I OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative of e D (e County ealthepartmen o e ter upon above described property located in Davie County and owned by_�!�-u� to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability fora ground absorption sewage treatment and disposal system. ;�Z/ Z�Z DATE T SIGNATURE DCHD (1193) i F7 0 k ,J - DME— CO—�a &VOU o J it S"��S ' Nwt�� JI��P k � � mac,- - 1 — 1� T . ' // ;��`�� t.1 .. �. �"; ; , :'�:�, wry' �� � � ;��• �* .� P� I I � - ,mac r..1 •^ ,, rn r" rk�. V, 3v ij Ywr Ad cc '..•� ti ..•348 u� ��.� �, :�° 1650 1.4 16 /qc D 2 75 !i 3 3 kJ Al, le77 yJr r 881 `- 8 ' ; ,•ij"' •_ i`4. r<- �'"T�' e p N !'.'L_ �«'�f. •;-; �.,: >''. nF •A,. i •+ :'. '�' ;;-_rte.'. OD 0 I 105.5 . •.� OS �'tl .l. tin n ;•l ., R W is - • — .• .,;-iX���y . r4 ; r ��d .M,�s.%'}'�"".� AJ CI /4r.' Sr ACe£S 7' ly ' o a" ;+4452 05 LQ OD �q,..tea.. ;R� �/ d•. . 9 2.8 2 5w4' AIA ft • i' eM%r..!1• .'t4 ��!t+t . � ' ��'*'i w:: ... 9 2.4. i. «. 697.ID IK .- .;�. u : •r a ', c . �. tis Ar: r` cD °'�)'•* art ~+ �' nis,t cn N Nrf' ta :D �. _, +�%y`•.'�.`i� .i Y. '�^Y� yif. ��.��{Iff"f .� N A Mw.tt.. ./� ��� ��'��`��tiG ,aro �xY In �,.� `r'�• 9�Y' rx�'��i`�'. ••fit �Ahc.! . s 5 0 '�'� ' - A DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT - ' Environmental Health Section Soil/Site Evaluation c NAME �.�ti9r�. DATE EVALUATED ADDRESS ,-_:> PROPERTY SIZE (� PROPOSED FACIILTY ay 5 Q. LOCATION OF SITE Water Supply: On -Site Well V Community Public Evaluation By:Q \_ Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position Slope % -6- F '< HORIZON I DEPTH " 2 " Texture group Consistence Z Structure C MineralogX V.) HORIZON II DEPTH Da ' tf 5' 4-D Texture groupC. C Consistence V-1 Structure S Pr" Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON —� SAPROLITE CLASSIFICATION S << LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: •, LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: 1A DCHD(01-901 EVALUATED BY: : OTHER(S)-PRE ENT: oNQ- v v LEGEND Landscape Position R -Ridge S -Shoulder L -Linear slope FS -Foot slope N -Nose slope CC -Concave slope CV -Convex slope T -Terrace FP -Flood plain H -Head slope Texture S -Sand LS -Loamy sand SL -Sandy loam L -Loam SI -Silt SICL-Silty clay loam• SIL -Silty loam CL' -Clay loam SCL-Sandy clay loam SC -Sandy clay SIC -Silty clay C -Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR -Friable FI -Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky' NP -Non plastic SP -Slightly plastic P -Plastic VP -Very plastic Structure SC -Single grain M -Massive CR -Crumb GR -Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL -Platy PR -Prismatic Mineralog+ 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■������������■■��������������■�■�������■����■�������■�i■■ ■��l�■ ■■��■���■�■■��������■�����e��������in��������������■s■�������s���■ ■��������������■���������������■ ■�����■�����������������o�����o■ ■■�����■■■����■■������������������������������■���■�������������■ ■�������■■■�■�����■��■■�������������■■������������■�■�■�e�����■��■ ■��������■������■■■■■�������■��������������e�����■���■���■�����■�■ ■■������������■����■■■�������■����■������������������������������■ ■■■���■���■■■�������������■■����������■������■����■����������■■��■ ■■���������■■����■■■���������■����■��e���■�■��������������������■ ■�■����������������■■�����■�������■�������s��������■������������e■ ■����������■�����������a����������■������■�����������■■���������■ ■�����������������■�■�■■������■■ ■��■������������■�■■�■���������■ ..................�........�...................................... ........................... ...................................... ����������������������������������������::��������=���i�������N�� ■�a����������■������������■���������■■��a�������■ ■�������������■ ■����■�■�����■����■��■■���������e�■��■■��e������■�����■����■�����■ ■����s������■��■�����■■����������■�������e�■��������������o�■��■■ ■����������■■�������������■����■ ■■����������■��������■■�■�i����■ ■��O���A���������������■��������������������■����l����■�����■����■ ■�■■■��������■�����■■■�a����a�■������o���■������■�_���■���■���■��■ ■���■■��■������■����■■�■���������■���������o�����■ �������■�����■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�isiiieiiiiii=iiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiii=■ ■��������o��o��■������������o����■■��s�������������� ����■���■_�■■ ■�■����n��■����������������■����■��������_�������■�■so������ ��� ■�������������s�■��������������� ■�������� ���������������������� ■�������■������������N��■���������N���■���������■�_�����������■ ■■C���■���■■■���������i�������������■�l����■��������■ ������������ ...��..............................................�............. . .���.............................................. ............... ■����������■������������■����������■����������■�o����■■■�����■���■ ■�t������■����������������■����������■�e������������s������������■ ■���.�������������■�■������■�������������■��������s������■■����■■ ■���::;�oi����■����������■■��■■■�■■ �����������aU�����������������■ ■���������������n■���������■���������a������■�����������o������■ ■��■w��������■■■���■��■■������������►��s■�e�������■��������������■ ■�■���■■���■����������������■■�o�������������������������� ���■��■ ■����■���■�����■�■■�■��������������■���������■����������■■��������■ ■���o�������■■■�����«■■������■�i��������� ��■���n�■��■�����������■ ■���������■■���������r����■■������ti�������������■������������������■ �■���■I�Mw�����N■�`��� ■�1���� �����J��e ■����� ����■ ����■■ t�����iMi�i�====w�l���\���\�����i�fi/l�ll���■�■�� ��■�■�����t�� � ■������I������\�■■��I�r�!1\\■���1\����II��'n:!%��������■ ��■�������������■ ■■����������■��■���1�1�!rl\����il���■�I�Ls:�������■■�■��■�■������■�■���■ ■■■■������■■�����■/I�iii i/>����\l��■��I��1���� �■����� H�������������■ ■■���������■������1��\\���■����■���I■�1/������������ ������������■��■ ����������������i■�1�■���������1\���/1�■I�� ■��■�� ■ �■■�����5■���■ .......�■....�;�....�...........��...�,....�..:=:.'C�L ..�.�..�_......� ■����w������c�������t�������������■��������■� �� ■ �� e����� ■���r�r���i������■����a�r�������■■ai�� ��i� in����n ��s������■� �oe■ ■�����rai���������■F���A�������a����es��:,����s��������� a■s■��s�������■■ �������������A�����11�w����������l���t�%���� ������ � ��������■����■�� ■�■���■i,�����������yi���►���e����i�������������� ■ �s ■����■� ���o�� ■ ■������iia����������i►����������������e�����■■n���� ���■��������■��e ■������u�■����������������.�����e�.��ri����es������ ■ ������N���■e■ ■������i������������._��i�������u_:,T_•, ����u ■ u�■ ■ ���� �������� ■�■��■�u���������■�a�����:�ai��-.���ri�►�i`�u�■�u��� ■��_■������������■ ■�■■��tll�����������11������■r��r�J ����■N���� �■����■�■�������■ ■�■��u������■����1�������\■■■������� ���■H� ■������■��������■ ■■���s����■i�e������i ■■�\�������������N��O� ■■����■����■ ����■ ■�����■ i�ii ��■���■ ■■■�■������■������\■■��■ ■\N��■■��� ■■ ■■ ■�����IS���■������■■ ■�������■����������■������� h����v�����■ ......��.....�...........................■._�■...■:C■...�.......... ■�����1��■���6��������������■■■��l����H���O ����������� ■■�u ��� ■■����I���O■���������������■������■����■���������■u��■!��■�■����■ ■�����I■���■�,�■������i����\�■S�� ■����0�/����������������■����■�■ ■■����I��■���,��������������■����H�■����������������\n���■������■ ■�����I����ul��������■���■���■■�������■��� �/��������������������■ ■��■��1������1������������■�N�������■\■��������������■��������■���� ■����■I�N���ll������������ ����■■�����H�� �h�/ �������/����N���� ......��..................C......................................o. ■����■�1�����■\\�����■ ■�Cel7:Gi0o0oG:GinGG:�GGG�Giiiiii���OC���■��■�����■ ■������,������►�'.���■�������■�■������■��������������■���rC��■���■�■ ■������\\�����������������■���■�■ ������■�������n��������r������■ ■�������e�■���■�■���■���■���u����������■���■���������■■N■c����■ ■���■����s�������������■���■��o������e��r��������������������►���■ ■�■������c�����������i���a�r���n�������s�r:���►�.■►��������������������a��■ ■���������►�■�����■��e���������������������■�������v����������a�■ ■����������►���■■�����■����A�■�■�����������■���������■��■����■�►�� ■���_��������e��■��������l��C�'�C»�C�=i��......�.���-------�����������■ - - ----���....�����..��- ■��■ ■�����N����r�����������s������������s�������e����►���u���� ■�����������������������■��■■��■ ■■����■��������������■■►�������� ■����■���������■���������■���■�u������i������������������►\S■�■��L� ������� \� , ,