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118 Justin Ct Lot 10 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section • W P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT 990002237 5862-17-6868 Jim Vickers Justin Court Lot#10 Justin Court-27006 Residence see map AX t# 3123 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 4 j D LSC #People Ll #Bedrooms 3 #Baths 2 Dishwasher: Q Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 12"' Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type �11��"�,#-People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size .-1' Acus Type Water Supply COON T Design Wastewater Flow(GPD) Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size10()0GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Z Linear Ft. 10 Other: Iq A5TCA421d JF0695 , /IZVOCL /1-1 fin/. l' Required Site Modifications/Conditions: A)gT- D^� COrJ mt/e, IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8: 0 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336) 1-8760.**** PV-ZP 1.1 es 10 .0 00 _ ? PPL%ot To 6Fk A Environmental H lth Specialist's Signature: Date: ry i410L DCHD 05/99(ReN ised)rz (7k�o • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 990002237 5862-17-6868 Jim Vickers Justin Court Lot#10 Justin Court-27006 Residence see map 3123 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER TR TI IS VAL D FOR A PERIOD OF FI YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: at �L CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: 6 Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) PLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC ' ! Davie County Health Department p 1 ^ '_ Environmental Health Section APR ` I P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ENVI pA VENT " `TH (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed .moi M /L/� ��� Contact Person �i`nt Mailing Address g' L4/ ka/ N. 90x //(o 2 Home Phone T'pr"/9 City/State/ZIP 84 ` Business Phone/ 120- --L// 2Z K 12'/ 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site EvaluationImprovement Permit/ATC Both 4. System to Service: 2"House Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing fl Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: �,pe"C"ounty/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? .2-Yes ❑No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. l Property Dimensions: / WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # Z�Z Property Address: Road Name kv,4V 9'0 Z /.N evv&&� City/Zip If in a Subdivision provide information,as follows: GYN L Et�fj Name: Section: Block: Lot: _ Date Property Flagged: ^ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department j to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site s itability. DATE_-&— d 2- SIGNATU lz�;-44 THIS AREA MAA(BE USED FOR DRAWING YOUR SIT AN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge IJ7- & G Datc(s): 3 Client Notification Date: EHS: Account No. r/ Revised DCHD(07/99) AR" _ Invoice No. C' _/ �r w. xj y ul < ' Q 33 Z l SATTE2FlE=LU !-)EVE LOPME KYF GO . N t o n oo'oo">= 989-89 ToTA L 33q.39 200.00 ZoO.Oo �N1� I Z55.00 000 C', N N 4 �\ 0 O O 2C1 1U Y ni (n0 0 � cTIN y MINIMUM_ _SFT _.. GK--I_INEn -R1-1- ' _ `/ /Vi � vT / m - N \ m X04.28 — ZOO.00 o. Zoo.00 14 125 o, ; / �z4.8o / Coni —s�o•oo•oo•• 504.42 521"1Z cti � �- p J U ST I N COU 2T N 0 M Ni U1cX�'Oo"E — so4.42' I NZ1^12 os- �Im .Z� 7 o loo.o0 57-W101,¢9. N W W o n z I A ec._ @\ z MI HIMUM 5ETC 4Gk LjTJE - 2 r¢• 61 oCP ,0 x p N D t" G S J ` . 104.00, . 100-00 100.oo X2.37' Slo"oo oo"V,/ - 7d 9.05' YADKIN VALLE I JAMES STEPHEN S ' VADA 2.IDDLE A.B.IOG-P6.45f:0.B.(10, Fr 623 D.B. 52 - PU • 4 S l , I l 5 15 4 Qo f Tf'`a3 loo 0 20 o ( 1 .24 � 68 r 1y 3 EnB o r 200 �n o co O C) CD 00 N 66 0 0 r 20 . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SoiV/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002237 Tax PIN/EH#: 5862-17-6868 Billed To: Jim Vickers Subdivision Info: Justin Court Lot#10 Reference Name: Location/Address: Justin Court-27006 �J Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �� w Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L_ Slope% O HORIZON I DEPTH - I 0 LK D- 1 Texture groupCw Consistence ` Structure S Mineralogy HORIZON 11 DEPTH 14 Texture group Consistence- Structure- onsistence Structure, AEk Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture groupC * Consistence ; Structure Mineralogy1 dd HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence S Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE -CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C> SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACC ANCE RATE: 10.3 OTHER(S)PRESE . w• ud=S REMARKS: �C.l L LEGEND Landscape Position R-Ridge S-.Shoulder . L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam. L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE oist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■Mee■■■eee■■■■■■■■■e■■■eE■■■■E■■■■e■i■e■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■eeeeee■■eeeeee■■■eee■■ee■eee■■■■■■■■■■ee■eeeee■■■■eee■■■eeee■■■■■ ■■e■eeeee■e■■■eeEeee■E■■e■■E■■e■ ■■■e■eee■e■■eeee■e■e■■eeee■■eee■ ■■■■■■■■e■■■■■e■■eeeeee■■eeeee■■�ie■■■■eee■eeeeeee■e■ee■ee■e■■ee■■ ■■■■■■■■■■■■■eE■E■■e■E■sE■■EE■■■E■■■■■■■e■■■e■eee■seee■eeeee■■ee■■ ■■ee■■eeeeee■eeeee■■eee■■e■■■e■■eeeeee■■eeeeeeeeee■eeeeeeeee■■e■■■ ■E■■eE■■■■■es■■■Mee■■■eee■■■■■■■■■■■■■e■■■Ee■e■■e■e■eee■eE■■Ee■■e■ ■■■■E■■s■EE■E■■E■■■N■■■E■■E■NEM■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■eee■■■e■Eise■ecce■■■■■■■mise■■sss■■s■■ME■■■■es■■■■■■■■■■■eea■■ ■■■■■■e■I>I■e■■ee■■■ie■■■■■■■■■■■epi■■■■eie■e■■ie■■■e■e■■e■■■eeeee■ ■e■eeeeell■e■eee■■Mee■■■■e■■e■■■e■e■■■■■e■e■■EME■■■■eee■Eee■■eeEE■■ ■ecce■■■11■■■■■■■■■■■EE■■■e■■ie■■■■■■E■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■11■■E■■■e■E■■EEE■■E■■E■■■■■■■■■■■s■E■■e■■■EE■EE■■■■■e■Mee■■ ■■eee■■e11■■ee■■eee■e■■e■■ee■ee■■■E■■eee■■ee■■eeee■i■■eee■Eeee■E■■■ ■■■■■■■■Ile eee■eeeeee■eee■■■■eeee■■■■■eee■■■■e■■e■■■■■■■e■■■■■■■ ■■■eee■■Ile�eee■e■e■eee>t■■■■■■■■■■■■■■■■ee■ei■e■ee■e■■aEEE■E■■E■■■■ ■eee■■eelleee■■e■e■■eee■■■■■■e■■■E■■■■eeeee■eeeeeee■eee■■EEE■■■■■■■ ■■■■■■■■t1■EE■■E■■■■EEE■■■E■EE■■■■■■■E■E■■E■eE■e■■e■■■E■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■E■IIE■E■■E■E■■■■EE■■■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■■etleee■■eeee■■■■ee■ee■eee■■■eco■■e■ee■■■■e■E■eeaeeeee■e■■■■■ ■■■■■■■■IIMMN■■■MME■■■■M■■■MMMEE■1�1■■EEEN■EE■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e��e■■■Ile■ee■eee■■■■eE■■■E■■se■ ■■■EE■■■■■■■■■■Es■■Ni■■■■Es■■■■■ ■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■M■M■■■EE■■■■■■■■■■■■■■e■■ee■E■■eee■■■eee■■■■ ■■■■EEi■IIE■■e■■eee■■■eee■■■■�■■■■■a■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EMMM■■ ■■■■■■i■II■E■■E■■E■eel■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■II■E■■■■■■■eye■■E■■■■■■■■E■■■s■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eE■■ ■■■■■■eE11■■■■■■■■■■EE■■■E■■i■■eee■s■■.■eee■eE■■■eeee■a■■■e■■eEe■■e ■■►�e■■ee11■ee■■■e■ee■■e■■■■i■■■■e�■■i■■■■e■■■e■e■e■ee■■■■e■■■■e■■■ ■�_�ee■■II■■■e■■eee■■■i■■■eeeee■eee■eee■■■■■■eeeeeeee■e■■■■■■■■■■■■ ■e■ace■■Ile■s■■■■■■■■■■■■■■::_■■■■■■■■■■■■■Ace■ENEMEEE■■eMMMEE■■■■■■ ■■leasee■II■■e■ice■■■■■■■■■■�i■E■le::ce■■e■■isil�e■e■■n■■■■■■eEE■E■■t■■ ■/iI/11■■■■IIE■■■■■■■■■■■■■■■/:�■■■■11111►'r■■■■■C�������sli7'/■■e■■■■■■■■■■■■ Magi ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■ ummommowl MENNENMMEMEM1"Imomm"NommimIMMEMMMENNENMENNEN ■eeee■■■Ilea■■■■■■■■■■■■■■■eV■■■Ci�eee■eeeee■■■■■--�7■Mee■■eie■■■■■■ ■L�i�■■■■Ile■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Gr7■■■■■■■■■■a■■■■Mir■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■■e11■■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■■��e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■fir+■■■■■■■■■■■ ■f.1■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■►:l11■■■■■■■■■■■■■■■iGiiiaiiii���i:l■■■ ■/I■11■■■■II■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�' ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■IIIA■■ ■■■■■■■■11■■E■■MMN■e■■E■■EEMAM■■■tri■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�`■■ ■■u�■■■■IIs■■■■EEE■■E■E■■E■■NE■■EE■■■■■■■■E■EE■MMMMMM■■■■■■■■MM■s.■■ ■fJ■■■■■IIEEEE■■■E■■E■E■EEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e�leeeelleee■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■ ■■■11■■■■11■■■■E■E■E■■■■■■■■■■E■■■�■■■■■■J!Je■■■■■■■■■■e■■M■■■■eee■■ ■■■V■■■■11■■■■■■■ice■■■■■■■■■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■11■E■■■■EEE■■■■■■■E■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■11■N■■■■■■■■■■■■■MMM■ME■■■■■■■■ir7b1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ee■e11■■■■e■ee■eee■■■■■■■EE■■■■■■■■I/■�rie■e■■e■■eee■■■■■■■■Mee■■ ■■■■■■■■uMM■■■■■M■M■■MMM■■■■■■■■■■■■E■EM■r■E■E■■■■■■■■■■■■■■■E■MM■■ ■■i■eie■■lies■■■■■■■■■■■E■■E■■■■■�■■e■■■■■■■■Ei■■■■■■■■■■■■■■■■e■■ ■Ee■eee■1�■■■■■■■■■■eE■■E■■■■e■eee■■■■■■■■■■eeEEe■■Eiiee■■i■■■eee■■ ■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■E■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■e■■.■■e■ee■e■ee■eeesee■■■■■eeee■■■e■■■■ee■eeeeeeeeeeee■■■■Mee■ ■■e■■e■�le■eeee■■■■e■■■■■■e■■■■■■■■■■Mese■■■■Mee■■■■■■■■■e■■■■■ie■■ ■■■■■■■IIE■MMEEM■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEAN ■■eeeeelle■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�le■■■Mee■■■■eMee■Eei■■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■■IIE■■■■■MMM■■■■■E■■MMEM■■■ ■MMMM■■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■NEON ■■■■■■■V■■MMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■MMME■■■■■■■■■M■■■■■OMOMO■■■■■■■OMAN