Loading...
288 Juney Beauchamp RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001194 Tax PIN/EH #: 5861-543495 j Billed To: Norman Williams Subdivision Info: ��,g J�-,L�F3cc�c1,.�- Reference Name: Norman Williams Location/Address: Juney Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 100 X 200 ATC Number: 2448 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO ION I ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature Date: �JU CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. rnu i( "Y1001 IDt [/A—,, 0aME: 100 Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT J Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990001194 Tax PIN/EH M 5861-54-3495 Billed To: Norman Williams Subdivision Info: Reference Name: Norman Williams Location/Address: Juney Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 100 X 200 -ATC VI bgr: 2448 **NOTE* `Phis mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms Z #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Q Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift �/#,Seeats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Suppl TY Design Wastewater Flow (GPD) 240 Site: New 21, Repair ❑ System Specifications: Tank Size ]COO GAL. Pump Tank GAL. Trench Width:!)(," Rock Depth 12 Linear Ft.�` �" Ql Other: �►S Wtlohi �� ��� l.,l�l 1 �.C'�. K1�► Required Site Modifications/Conditions: V1'_CP S QCC PA • tki)N G , l� � <j p� Pea u►3%'--1 Ib'IPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 u BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** F2otJT M . Nom %�. P1ZQP 1_tr.3C 41 . /Co �T Environm al Health Specialist's Signature: Date: 41610 DCHD 05/99 (Revised) ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001194 Tax PIN/EH #: 5861-54-3495 Billed To: Norman Williams Subdivision Info: Reference Name: Norman Williams Location/Address: Juney Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 100 X 200 Date Evaluated: 61 Water Supply: On -Site Well Community Public .Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % 2 HORIZON I DEPTH — -V6 — 1 Texture group 0— -Consistence Consistence Structure Mineralogy ; HORIZON II DEPTH 1 Texture group Consistence SS Structure Sic Mineralogy HORIZON III DEPTH + Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 2 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: V-1 REMARKS: EVALUATION BY: t%t� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ' APPUCATION FOR SRE EVALUATION/IMPROVEMENT PEI - Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Bos 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 �• Co - I ***IWORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED - -- f INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the I*?PO?3T30:: aULLETiiv for instructions. I 1. Name to be Billed Mailing Addresak City/state/ZIP 2. Name on Permit/ATC if Different than Mailing not Person 14612/ j�,/e� /(Ji kri'r. Home Phone 33 C. - f yX- ..7-9'Py Business Phone . 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC. Both 4. system to service: ❑ House VA Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People i # Bedrooms I_ # Bathrooms I1 Dishwasher 11 Garbage Disposal 4d Washing Machine II Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats / Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: M0 County/City ❑ Well ❑ Commun7No e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes If yes, what type? ***IhfPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETIIE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: /1)6 )C .2--oc) WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Ta= Office PIN: Property Address: Road Namea hNy��Af�r'7p'"' City/Zip Jr/d:N C P. G �L If in a Subdivision provide information, as follows: do Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application Is falsified or changed. 1, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health De artment to enter upon above described property located in Davie County and owned b; �� to conduct ali testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE (L o-c��-,--. /�- i.i k§4-- TMS §4 -THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the fallowing: Existing and proposed property lines and dimensions, struct4~es, setbacks, and septic locations). � I JJJ G Revised DCHD (07/99) Date(s): I Client Notification Date: Account No. V1 Invoice No. �� ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001194 Tax PIN/EH #: 5861-543495 Billed To: Norman Williams Subdivision Info: Reference Name: Norman Williams Location/Address: Juney Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 100 X 200 Date Evaluated: llt7 Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % 2 HORIZON I DEPTH Texture group Consistence F ; S Structure Mineralo ; HORIZON II DEPTH Texture group Consistence SS Structure 3k Mineralogy HORIZON III DEPTH + Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence ' Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION EtF —,— LONG-TERM ACCEPTANCE RATE I SITE CLASSIFICATION: ` LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: 'fit-�-� a► •�S LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ON is ■■ ■NEEM■■ ■E■■■■■ ■■E■■■■ ■■■■M■■ ■E■E■■E ■■■■■■■ ■E■NEM■ ■■■E■E■ ■■■E■■■ ONENESS ■■■■■■■ NEMESES ■■■■■■■ ■■■■EE■ ■■E■■■■ ■E■■■E■ ■MME■E■ ■EE■■■■ NEE■■E■ ■■■E■E■ ■■E■■■■ ■■■E■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMEMNONMENNENBEESONMENNENMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■ ■■■■s■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mete■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■�r■■■five■torr^.�.!�i�■■■■■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■L■If■Lith■■Y■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■f %is■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ on ■_■■■■ENE■■■■■■_:�_�.=■_ce■^.�■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ L_- ® z F E700000065.';,,. 4 n'1 tw � F f