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710 Junction RdAccount #: 990001247 Billed To: Bill Freeman Reference Name: Bill Freeman Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5726.66-5912 Subdivision Info: Location/Address: Junction Road -27028 Property Size: 2 Acres **NOTE* 14iIss Tr provement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type OM #People #Bedrooms_ #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: E3""— Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New air ❑ System Specifications: Tank Siz% GAL. Pump Tank GAL. Trench Width, Rock Depth 1,019 Linear Fes/ Other: Required Site Modifications/Conditions: C IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** x_75, Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001247 Tax PIN/EH #: 5726-66-5912 Billed To: Bill Freeman Subdivision Info: Reference Name: Bill Freeman Location/Address: Junction Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres ATC Number: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: CERTIFICATE OF COMPLETION Date: `7-n 2 --cO **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) 00 iI4jS L4,)Lr , nr arm 1 S' . 14 Dw,— ` FV -0,J 9115/110 ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 k:ocicsville, NC 27028 Phone #: (336)757-8760 July 7,2000 Mr. Bill Freeman 744 Junction Road Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation/Junction Road Tax Office PIN: #5726-66-5912 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on July 6, 2000. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of a modified, oversized on-site sewage system Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, A4144& • Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/mp Enclosure(s) Af '., Ai V" APPUCATION FOR SITE EVAUlAT10N/IMPROVEMENT PERMIT & ATC ROW S S`.� . Davie County Health Department D �� � Env1mnmenW1 hf031th Sefton 2 2000 � ; P.O. Box 848/210 Hospital Street Moaksviile, HC 27028 (336) 751-8760 r1 .l ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE_ -REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for � instructions. 1. Name to be Billed Iyl �Freelriii�Jl ill Contact Person _j ;11 r—reGema ti Mailing Address f-itX%d ..t Rome Phone 7 907 - � a uO p _/1 City/state/ZIP . M or_kS 111 1I.e t /� 1 U /o f� Business Phone �p� 5 lA E r 2. :tams on Psrmit/ATC if Different than Above C A4M C Hail.'.ng Address City/state/Lip "R 3. Application For: [#'Sit Evaluation 0 Improvement Permit/ATC e. system to service: 0 House )(Mobile Home s 0 Business 0 Industry 0 Other 5. If Residence: # People # Bedrooms .21 # Bathrooms Cl Dishwasher 11 Garbage Disposal 9( Washing Machine d Basement/Plumbing D Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/others specify type # Commodes # showers # Urinals # People # sinks # Water Coolers IS POODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: (� County/City 0 Well 0 Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? 0 Yes XNo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS UldfOMkkM' THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: &e- WtAu h- Tax Office PIN: CK % ' lR Property Address:, Road Name BTU nteo �t City/Zip M441110 Ci 4r 28 If In a.Subdivision provide information, as follows: Name: WRITE DIRECTIONS',(from Mocksville) to PROPERTY: 1. r2 co tcGl - on �jun.C+ian - A lco's tlrv' , (web . Section: Block: Lot: Date Property Flagged: Iu.f Su ing • This Is to certify that the Information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended use change, or if the information submitted In this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred front this appUcation. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitab lity. DATE �� ,-Jd SIGNATURE � THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: I EHS: Account No. /a y Invoice No. I .S q 3 . D 7 2000 Revised DCHD (07/99) - - --�� Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: I EHS: Account No. /a y Invoice No. I .S q 3 p / I Nosoue \ VICINITY MAP \\ foo. 666 W AY 32,4 , F. 'K ICA 668 \ IVA 24, P . 61 3 \ c D.B• %. P sl.Aet D.13.\ Nia AREA= 1.740 AC. ,tr S 76']Ar - t•. �- AREA= 2.000 � � I Asti v - I i I i N76t'Al].EA►t ttY ._ - - .. D- •B. '- �F� REpfRy flmRfTIfApr 23 bNtF.E 1ASURO`O�•�.�•' '193, • GRADY tk/-L/ (�T/� UTTYiCJROV� CEi/ GeR T IFY,THAT UNDER R 7 DIRECTIDN AND SUPERVISfON. THIS MAP?O,•tT-D9VAN AE{('AD'E lESWVEYD$EAL t:NYlURDVS(RVNC��Y. L-2527 e QvR LAND Vp - - Si L-2327 TUTTERO .SURVEYING COMPANY - 124 SOUTH SALISBURY ST,.. MOCKSVILLE, N.C. 27028'. 751,5616 PLAT OF SURVEI' FOR WILLIAM R: "FREEMAN LEGEND A'RTHA, M. LOWERP O E.I.P.— EXISTING 'IRON PIN .. - "' Acrt:usrs t •� 50' - •.HUA �N.LP.= NEW IRON PIN - .. _ - Wlv 3t 2000. 'rrPwom , C.LTUTTEROW SW. .. - r. ruc NNa.RrT _ BEWG 2 TRACTS TOTALING 3.7AD AC. Of-TH •W FR ' - . . - - G IILIAY R. EENMf et<al PROPERTY 50 • .'- - n. - • _ {0. 3JS.PG 99A •.l 1N THE MOCKS/ILET/riMSHIP \.. .. _ CMVIE COUNTY,I N01lftl: 4ROlDVA .. - - 50 100 350 - � t - - SCALEIN- ' wrm wARor s L +v' y* + e v FEET +. }IAP Ri iL-3rQARCEI �6 : 15900 : AX 6 1 ,� APPLICANT INFORMATION Account #: 990001247 Billed To: Bill Freeman Reference Name: Bill Freeman Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5726-66-5912 Subdivision Info: Location/Address: Junction Road -27028 Property Size: 2 Acres Date Evaluated: "7 - 6 On -Site Well Community, Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L._ Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH �'' ,' Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE e SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: /I OTHER(S) PRESENT: LEGEND, Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC -Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ MEN ■■■■■■■■■■■■■■■■ MEN ■ONO NEN■■S■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■stat■e■ae■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eN■■■■N■■t■■■N■■■■■ ■■■t■■■■etas■■■■■■■■■■■■■■■ENEe■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■tee■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■nom■■s■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■ ■sSSSS■■■■■■E■■■■■■■■■■��c��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■t■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■NN■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■SSSS■■■t■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■pie■■■■■■■■■■■■■■■ SSSS■■■■t■■eee■■■■■eee■■■■■■■■■■�■■ecce■■■■t■■■■c�■■■■■■■■■N■■■■■■ SSSStee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■eee■ SSSStees■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■tees■■ ■■■■eee■■eee■■■■■■■■EN■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■N■N■■��..._�:::::�■■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■r�■tet■■■■■■■■a■■■i�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SSSSeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�i■■■■■■■■■■■aye■■t�■■■■■eee■■■■■■■■■■e■■■ UNMEMEimammon MEMNON 11MMEME MEMNON wilmosoMEMEMEMENMEM iieiiiiiiiiiiiiiiiiiiisiiiiiiiiiiiii::::::����■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■ SSSS■■■■■■■■■■■■e■■■■■eee■a:��:c:i■■iiiii■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■E■■N■■■■■■■■��!�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■SSSS■e■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■�z�■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■ ■■■■■■EN■■■■■■■t■■■eee■■■■N■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■s■■ SSSS■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■este■SSSS■■■■■e■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ecce■■■■■tet■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ste■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■�■■■■■■t■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■t■■N■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■SSSS■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■Ne■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■e■t■■■■ ■■■tt■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ste■■■■■■ ■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■�■SSSS■■■■■a■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■N■■EN■E■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■tee■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■■■■■■■■etc■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■etc■E■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■S■■■■■■■■■■ENO SEEN ■■■■ 0 ii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■