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226 Joe Rd (2)DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 02' '&co Environmental Health Section iDy-;q�5oZ(, P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ��C S— _ 0 3 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002840 Tax PIN/EH #: 5767-28-2075 Billed To: Monte Taylor Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 226 Joe Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 6.55 acres **NOTE * ThmsirmprovemeriMperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type IV 11- #People #Bedrooms #Baths _/ Dishwasher: 25"' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ 7 Lot Size Type Water Supply_ Design Wastewater Flow (GPD) �a _ Site: New ❑ Repair ❑ System Specifications: Tank Size Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Pump Tank GAL. Trench Width <:��'rRock DepthLinearFt" IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p. n the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** r, Environmental Health Specialist's Signature:Li 6' Date: , DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002840 Tax PIN/EH #: 5767-28-2075 Billed To: Monte Taylor Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 226 Joe Road -27028 ATC Number: 3533 BH AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FFIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �(/ Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. c MTV--1-31-CZ Septic System Installed By: _ Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) 6. P i )N FOIL SITE EVALUATION/IhIPI10VE6I ENT PL•I1NIlT & ATC Davie County Health Department Environmenta/Hea/th Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 2. 3. 4. S. 6. Mailing Address 2 City/State/ZIP Name on Permit/ATCi'f7 Different than Above 1[�� Mailing Address 'f tge— a Application For:VHSouse Evaluation System to Service: , ❑ . Mobile Home M Contact Person gra�Q f -e J� y lD.r_._. �j- Home Phone 1 IU�Q� W 7551__ " ' OJ Busineas Phone L -e R- 1�-1>tjo r per �� Cit /State/Zip tkSY)/ ❑ ImprovementPermit/ATC ❑ Dath ❑ Business ❑ Industry ❑ Othcr Type system requested: I' Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative If Residence: It People_ It Bedrooms 9X It Bathrooms ❑Dishwasher []Garbage Disposal RWashing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /other: verify type It People It Sinks # Commodes # Showers It Urinals It Water Coolers IF FOODSERVICE:t#,�Seeaats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply: r6 ' County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this systcni is intended to serve? ❑ Yes If yes, What type? ***IDiPORTA/VT*** CLIENTS AIUST COAIPLL•TE'THE REQUIRED PROPERTY 1N11ORMATION REQI)ESTE'D BELOW. Lither.a PLAT or SITE PLAN r11UST BESUBA11TTF,D by the client willi Tl1IS AI'I'LICATION. i �-7 Property Dimensions: _[o, 5 5 Q4 �j n WRITE DIRECTIONS (from 119udsvillc) to 1'KOI'GIZ I�r1�: l / Tax Office PIN: 11 S �D �U fl 7 �J 7 L ✓ �i3 f !T!'��aY� 6711 6d// CO— Property Address: Road Namc-2.06 J62 f &,L, rC.!' 0-,u Td -e • city/z;p r AC 27,028 AA 4 'S 14. r� 151z4 4v i -e &i If in a Subdivision provide information, as follows: �• Nano: Section: Block: Lot: Date lionie corners flagged: -7-�-q,-- o tea- C - This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any pe niil(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use cliange, or if the inforawlion submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that 1 ant responsible for all charges incurred from this application. I, licreby, give consent to the Autliorized Representative of the Davic County IIcaltli Departnlcul to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suit3bility. DATI,#" 2 `03 SIGNATURE 1?414APJ-X& THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Ivistingand proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).vj� CIA - S Sign , 'L/ :2 ,Q'� -� Revised DCIID (05/03 707 EIIS: Account No. l! t7 d Invoice No. b 3 101 514 5A) - 83 1 f , X539 - 18 %y 9Q51 x� y 128 2Q0 5 V ' 4Z26_ (340) �29 5 IN . 1)8 -.� N 22 s y 3i: r Nss i / 3 n. ,,,,,iia/' I1333333313 3531 1(3f�1133313�h� 3Y3f �_ �,:. 3 2 � �� 134 �"ll 3568 f O (200) f : L ..... {+yam'/ . t ......... G 1 ;149 r` 45 8490 q f iwo , ry .,.,,. � �. . ' APPLICANT INFORMATION Account #: 990002840 Billed To: Monte Taylor Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: DAVIE COUNTY HEALTH DEPART MIENT Environmental Health Section SoiVSite Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5767-28-2075 Subdivision Info: Location/Address: 226 Joe Road -27028 Property Size: 6.55 acres Date Evaluated: On -Site Well Community Auger Boring Iz— Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture groupA G Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogyl ' HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:_ REMARKS: EVALUATION BY:< OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) No ■■ ME ME ON ■ i MEMEMEMME ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■EMEME■M■■MM■ ■MMEOM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■ME■MEMMM■ ■EMEM■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■EME■ ■ ■E■M■ ■ ■EMME■■■ ■■■MEMO■ ■■■■■■■■ ■E■M■ME■ ■EME■■E■ ■ ■ ■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■t■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■�■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEEMENMENNENMEMNONMEMEMMMENNENMENNEN� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■O■■■■O■■■■■■■■■■■■�•��.�■■■��■■OO■■■■■■■■■■■■ ■E■■■E■■■ ■EM■MM■E■ ■■■■■■■■■ ■E■OM■■■■ ■MEMME■■■ ■E■OMO■E■ ■■■■EME■■ MMEMMEMEM ■■■■■■■■■ ■EME■■■E■ ■E■OM■■E■ ■■O■■■■■■ EMEMEMMEM ■EMM■MME■ ■■■■■■■■■ ■■■EM■E■■ ■■■■t■■■■■■■■■M■a■■■■■■■■■■■■■'■■■■■■■■■■M■■■■■■■Mee■■■■■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii::■■■■■■■■■■■■■■■eeee■■■■■■■ ■e■■■e■■■■■■■►��.met■e■e■a■■■■■■ee■te■■e■■■■■■■ee■e■■eee■ ■■O■■■■■■■■■■■eeee■■■s`.■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■��■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMO ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■E■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■M■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ y ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksville, NC 27028 Phone # (336)751 8760 July 16,2003 Monte Taylor 242 Joe Road Mocksville, NC 27028 Re: Site Evaluation/ Joe Road Tax Office Pin : #5767-28-2075 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on July 16 , 2003. Based upon the information provided on the Application for Site Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, /�a�• Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/df