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242 Jesse King RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT d �Y,2o-ol Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001797 Tax PIN/EH #: 5863-46-6654 Billed To: David Hanes Subdivision Info: t! 0Z 1 Reference Name: Location/Address: Jessie King Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 22.955 acres ATC Number: 2896 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE WA CONSTRUCTION IS V FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: e<— I I!`J/ 46-0 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. , r} ffD Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: �oG Date: -//--2/-O/ DCHD 05/99 (Revised) M. 1VA N u I DICI 1 Environmental Health Section 2 v l P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001797 Tax PIN/EH #: 5863-46-6654 Billed To: David Hanes Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Jessie King Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 22.955 acres ATC N�rO r: 2896 **NOTE** This �mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /7 #People �� #Bedrooms #Baths S Dishwasher:)! -- Garbage Disposal Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Basement/No Plumbing Industrial Waste: ❑ Lot Size e Type Water Supply _ Design Wastewater Flow (GPD) Site: New)eRepair ❑ System Specifications: Tank Size (� ys p fO GAL. Pump Tank & GAL. Trench Width � Rock Depth /� Linear Ft _ C -its =Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or P.QQp.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 1 �O Environmental Health DCHD 05/99 (Revised) Date: 22>1 7Z C�a.� APPUCAMON FOR SITE EVAUTATION/IMPROVEMENT PERMR & ATC O n .. Davie County Health Department I�r Envlronmenlal Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mockaville, NC 27028 JUN 1 4 2001 (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE RE IRED L101HUNME `TAL HEALTH INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instruc DAVIE OUNTY 1. Name to be Billed V 1 b contact Person Z)A V t b Nailing Address 3 O t ,-�A%ta —ry.. ► ( Homs Phone 3 'A S City/stats/ZIP A% V A N G 6.0, N• L_ i Ob 6 Husine.. Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For: -Sit��e Evaluation 9lmprovement��Permit/ATC ,Ir Both 4. system to Service: e4 ouse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Iff� Residence: : People _ t Bedrooms t t ��Baathrooms 312- Dishwasher a Garbage Disposal �IFashing Machine a Basement/Plumbing Ly'Sas!ement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: specify type t People # sinks I commodes 6 showers i Urinals • Water Coolers. IF FOODSERVICE: # Seats � Estimated stater Usage (gallons per day) 7.. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes -B-Ne- If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: )L • .y S� e.111 S WRITE DIRECTIONS (from MocksyMe) to PROPERTY: Tax Off!! a PIN* #/ 1- y o i-� A w 4 Vol - L e t - k o h$ e l Property 3 : �d a6 �'e SS t � K i � G -5. k. a l tit ty we;" U41 J (104 J S Y k, City/Zip N Qv1%W C-6, N. L. 2?0oc Site. t;(e, Raw T'gtsils k;!!J /ioa.� If in a Subdivision provide information, as follows: y { loR %VGt,/ey V s! A I y ILT - Name: Q A s S �+o pis- t.• h } )4•� w IZoa .7 tb tee, Section: Block: Lot: Date Property Flagged: G -1 This is to certify that the Information/'provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or If the Information submitted in this application is falsif ed or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. /\ `A - DATE b -' I q-01 SIGNATURE 1� tom.! (M • Fly+ THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: ERS: / Account'No. I I w 4n 17 i JGSS10 j uc r -t �� 6'V niy �,�}- INDEXED ON 5W3 10 INDEXED ON 5663.10 INDEXED ON 5663.10 'w F INDEXED ON 5663.11 (�feAl It vnl & 6462 .2D 4 6314 l�p.` 224 N 2068 B700000040 INDEXED ON 5883.11 INDEXED ON 5663.11 + T..A a PROPOS ROgO x 1650 2A 1156 P—N 3164 N K N APPLICANT INFORMATION DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Account #: 990001797 Tax PIN/EH #: 5863-46-6654 Billed To: David Hanes Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Jessie King Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: h5 acres Date Evaluated: Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring L,--, Pit Public 1/ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Z_ Sloe % HORIZON I DEPTH Texture groupC L C Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH FX Texture group C Consistence Structure i Mineralogy K ' HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: , LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Esse■■■■■■■■sees ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ONO■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMEMMEMEMMONSMENNEN� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■MEME■■MEM■■■ ■■■■■M■■■■■■■M■ ■■■■■■■■■■■O■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■EM■O■■■M■■S■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■M■■■E■E■N ■O■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■MEMO■■E■■NO■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■OOOO■■■■■■O■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■N■N■N■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■O■■■O■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■E ■■■■O■■■O■■■■O■ ■■■■■■■■■■■O■■■ ■E■■■N■■NOM■■O■ ■■■■O■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■N■ ■■■■■■■■■■■■■■■ MEMO■■ SEMEN ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■N■■ ■■■■■■■■■■■■■■M ■■■■■O■■■■S■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■E ■■■■■■O■■■■■■■■ ■■■■S■■■■■■■■■■ ■■■O■■■■N■ON■O■ ■■■■■■■■■■■■N■■ ■■■■■■■■N■■■N■■ ■■■■■■■N■■■■■■■ ■■■O■■■■■■■■■■■ ■■■■■O■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■O■■■■■■■■■O■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■MU■■■■■■■ ■■■MMEMME■■■■■■ ::.■■■■■■■■■■■■ ■■■■O■■■■■■O■■■ ■■■■■■■M■■■■■■■ ■■■■■N■■■■■■N■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■NEM■■■ ■■M■■M■■AMMMM■■ ■■■■■■■Ni■■■■■■■ ■■M■■■■RIMEME■■■ ■■■■■■■II■■■■■■■ ■■■■■■■uN■■M■■■ ■■■■■■■UMMEM■■■