144 James Rd t'd^j�M�i Tt 3�+" i, t1;� ���a p�•nCJY .1^ y `f> d e 3+ ,t ;d. ;'n
� af'�i �y 3�7�'bY i'i`i`\� •�:vf +�.� .a'�,yS':�'�: .1.. �rogrt.� Lys'. _►ar'. .M r�`. r'r-+. � I :;�' r rY.` t :�.f�rc7 `�. ._��.... �;i;�'�, r5 /i. .F .y"
AU HOPUML No '� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee=c' .. / P.O.Box 848 ��,�,
Name T" Subdivision Name: �/ eeyr 241ys�-41
��Z/?,�� 4 Mocksville,NC 27028
Phone# 336-751-8760
Directions to property: !fit/S oar/ Section: Lot: •
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER1
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#.�,`7.7- -
Road Name: —JA4Wt5 11141 Zip: �t�G
,*.*NOTE**,.This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building-Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections;''
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article I 1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
,�. .
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL H ALTH SP CIAI IST DATE ISSUED
M'4 ^tip" YL1i,�=1" f"` -•.} i �-:,�t :a.; fx. �� 'fir
`�n ' DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPRO' EMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Name:--;, _ Subdivision Name: 2 � ..��)l✓
4
Directions to property: ¢fps ;i+" t�f Section: Lot:
IlNPROVEMENT
PERMIT :#"S» ,, _
Tax Office PIN /
Road Name: < zip-A 7196
**NOTE**This Improvement Pemut DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATERSYSTEM.CONSTRUCTION must be'obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or.the issuance of a building permit.
(Incompliance With Article 11 of G.S.-Chapter 130A,Wastewatei Systems,Section.1900 Sewage.Treatment and Disposal Systems).
***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
r/ .a w; �; t PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL EALTH S ECIALIST, DATE ISSUED . SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE`
. INSTALLING THE SYSTEM. .
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING' #BEDROOMS, #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or.No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE _ TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE REPAIR SITE
i
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE40GAL. PUMP TANK' GAL. TRENCH WIDTH. ��ROCK DEPTH LINEAR FT.ZPO
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT.
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL'INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00 1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
AUTHORIZATION NO.,4 3 _OPERATION PERMIT BY: DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I 1 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION,1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
ed
DCHD 05/96(Revised)
APPUC41RON FOR SHE EVAWAMON/IMPROVEMENT PERMIT do A
Davie County Health Department
" Envir+vnm /
- enta Hea/dt Section
P.O. Box 848/210 Hospital street Mj 3 0 to
Mockaville, NC 27028
(336)751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH
DAVIE COUNTY
***II�ORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE BR<=SSED UNLEss ALL THE REQUIRED
INFORMATION Is PUMDED. 1Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed _ /3r-7-4 7 �6 lP s'- �6
L Contact Person � G�
Mailing Address A►a,.5 /U � Hage phone
City/state/ZIP - Jl -�t°���G L i� Business Phone
Z. name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: U site Evaluation ')(Improvement Permit/ATC 0 Both
a. system to service: ( ' House ❑ Mobile Homs ❑ Business 0 Industry ❑ Other
s. If Residence: # People # Bedroom # Bathrooms _
10 Dishwasher O Garbage Disposal It washing Machine O Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: specify type # People # sinks
# Commodes # Showers # Urinals # water Coolers
IF FOODSERVICE: d seats Estimated hater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: �ff County/City 0 well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or eipansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes *No
It yes,what type?
•"IMPORTANT•*•CLIENTS MUSTWAtPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PIAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from MockrAlle)to PROPERTY:
Ta:Office PIN: # '7 9 --o
Property Address: Road Name T-a Me S OT cL &
City/Zip .n--
If In a Subdivision provide information I Dilows�`7��
r
Name: !✓J
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(0)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site pians or intended use change,or If the Information
submitted in this application Is falsified or changed I,also,understand that I am reaponsiblefor aU charges incurred from
this appUcadon. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE _/ e)— ?D- 9 S- SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No. 1
Revised DCHD(07/98) Invoice No.
95 6, po county
tharegulatesormu kporceb of
; that
is unregulated as to an ordinance
up CV pp' Nip D. '81 Q/ockbur,7 1 19 O c. That this flat In of a survey,of an existing parcel or parcels
i \ `.p n
.a of lona:
14
U I \
95.49, 72� d. That this plat is of a survey of another category,such as the
49' 21;jpr f \ recombination of existing parcels.a court—ordered survey or other
exception to the definition of subdivision:
Nip 4p2.p
10• 2, e. That the Information ovailoble to this surveyor is such that I am
Vt%/jty 1 \ unable to make a determination to the best of my professional
C afro/ `33.4 j, ability as to provisions contained in(a)through(d)above.
� nO9e eosefient Nip
78 - Reg i s ter ed Land- Sur veyor NO. 2627.
0
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0 c o m 4°3 c,
` LO J !J Ur ? tD cls
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0 I IJ ° W o 11
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P0 :300W7
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1 . 00 Acr r . UU cre 1 . 00 Acrei j
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NIP ` --
James 'Rd.
NIP NIP W -- 0
o � � 161
97.46'
27.44' ro42.91' 99.93' U' 78.62' o;nt S �R,
86° 44' Point o point point 55.25' P
W N 89 24' W N 880 13' 50" W 155.18' 1°50'25' �� w water
point S a �
W � aPDfOx•1pGOtion 6�-
Total 70.35' w w
es
Average lot size to R/W is 0. acre.
Property is not in a Flood Hazard Area.
All lots are to be served by indivdual sewage facilities. North Carolina. county. I,a Notary i.C.Ray Cates.certify that this plat was drown under my
Public of the County and State aforesaid certify that supervision from an actual survey mode under my pup"3*bon(deed description
All lots are to be served by county water. C.Ray Cates.a registered lard surveyor. recorded in Book.Page.etc.)(other):that the boundaries not
Personally appeared before me on this day and u re c indl at a n from inf ion f in k as noted
APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE a
Davie County Health Department
` Environmental Health Section
P.O. Box 848 SEPI 1 1997
° Mocksville,NC 27028
704 634-8760
' )
'e ***IMPORTANT"" THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS'ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
it ���LGA
I. Name to be Billed .-1/J,�Jl= /L<DA/ Contact Person (1k,
n lC;
Mailid:gAddress 2Adbage Home Phone C'fcl C,)CJR2J70
City/State/zip 4 P V,r,4L't_=, Al e- Z-20061 Business Phone
2. Name c Permit/ATC if Different than Above
Mailir,,Address City/State/Zip
:3. ApplicationFor: Vite Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [ ]Both
4. System to Serve: [Wouse [ )Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ]Other
r:
5.'If Residence: #People #Bedrooms #Bathrooms [ ]Dishwasher[ ]Garbage Disposal
Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing
6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes
T #Showers #Urinals #Water Coolers
If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: County/City [ ]Well [ ]CommunitX
F
"ii&:.Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes
If yes,what type?
EITHER A PLAT OR SITE PLAN.
! s t ,"�{'."'t: . ..
4 , PR.rO'PERTY INFORMATION"REQUIRED:***IMPORTANT**�WACT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
' s Propc•cy Dimensions:-�4 c��/ g /A4A RITE DIRE�T�ONS fro o ville TO PROPERTY:
41
Tax,Office PIN: # - " -
Propeny Address: Road Name �1 A I-a4y 5 1-04 a
SES
city/zip A-4 eg .G Ale
4 If in Subdivision provide information,as follows:
Name,: -DA; ru�,_� ..!/1�� 1� .Ld.L;� ✓,6�ij'Sy ::�>� >
Section:_` Lot#: '
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issue_: ,-creafter are
subject to suspension or revocation, if the site:plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or
' changed. I, also, understand that I am responsible for all charges;incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to enter,upon above described property located in Davie County and.owned
byAh rl ps IAL ydtLc may/ to conduct all'testing pr cedures as necessary to determine the site suitability
DATE ��-J SIGNATURE
Revised r;HD(06-96)
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN:
t�!
t"L`` 1 7 " - .. Jam! .. �•' � ! 1
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✓ Y
J !
' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION_LOT •
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME c ""1Lsc" DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY JSP PROPERTY SIZE r JIC.E'G
SUBDIVISION ROAD NAME V t-�S Ro
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring -� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position L_ L
Slo e% q 71, Z?
HORIZON I DEPTH 0-1-7 p-4 n J
Texture group C CL GL
Consistence ` $f/ L:-Ssse SW
Structure X31 k gL.
Mineralogy
HORIZON II DEPTH /_l -UtC ( -ad
Texture group C. a
Consistence ;S :5 Q
Structure 56 k
Mineralogy1 `
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION Q S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE D• f).
SITE CLASSIFICATION: P5 EVALUATION BY: dGTf-
22�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: ✓GtJkY. I' I `
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
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Int
7
B -4 55-25'..
4'W .24
89 -2
N
A55 81!5,
Tot 5
LEGEND-�'.
• Davie County Heafth Department
r
and lfomeCealth Agency
Environmenta(Health Section
P.O.BOX 848/ 210 HOSPffAL STREET
COURIER#09-4-06
MOCKsvIUE,N.C.27028
PHONE:(704)634-8760
I• -
September 19, 1997
James W. Wilson
114 James Road
Advance, HC 27006
Re: 3 Site Evaluations/James Road
James W. Wilson Property
I
Dear Client(s) :
As requested, a representative from this office visited,the"aforementioned
{ sites on September 17, 1997. Based upon the information provided on the
application(s) for site evaluation(s) and after the evaluations were completed,
the sites were found to be provisionally suitable for the installation of an
r
on-site sewage disposal system on each site. ,.
Before any permit(s) can be issued the appropriate application(s) must be
filled out and the house/mobile home location(s) staked off.
If you have .any questions, please feel free to contact this office.
Sin ,
� r
Jeff Beauc p, R.S.
Environmental Health Specialist
JB/wd
Enclosure(s)
cc: Zoning Office