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1038 Ijames Church RdDAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990003092 Tax PIN/EH #: 5719-49-0377 Billed To: Ijames Baptist Church Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Ijames Church Road -27028 Proposed Facility: Church Shelter Property Size: 30 Acres ATC Number: 4708 **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: } S.T. Manufacturer Tank Date Tank Size I Pump Tank Size System Installed By: �1L `� E.H. SpecC*.� Zj , DCHD 11/06 (Revised) • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH' P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990003092 Billed To: Ijames Baptist Church Reference Name: Proposed Facility: Church Shelter ATC Number: 4708 Tax PIN/EH #: 5719-49-0377 Subdivision Info: Location/Address: Ijames Church Road -27028 Property Size: 30 Acres Site Type:�1ew ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC). MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non=Residential Specifications: Facility Type_ �5N15LT�,:'R, # People Seats Square Footage(or Dimensi6d!� of Facility)_ JIS3D -� Z Lot Size �D �t Type of Water Supply:,J;iCounty/City_ 0 Well ❑CommunityWell System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) 1C0 Tank SizeJ C AL. Pump Tank GAL. Trench Widths Max. Trench Depth 3U' Rock Depth { Z, Linear Ft. SiteModifcati s/Condi ons/Other: 1N �6TA4-36-J 4-<:1,JT60 10' 0-FFKOP 0,2,Z/ Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this s between 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. ) accstated S�stemsNmay also .be usea gG�STln�Ca \ a ,Q SNELT4 Z e�1c�c� Environmenta �Health Specialist Date: DCHD 11/06 (Revised) • Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC `27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990003092 Billed To: Ijames Baptist Church Address: 1038 Ijames Church Road City: Mocksville Reference Name: Proposed Facility: Church Shelter Tax PIN/EH #: 5719-49-0377 Subdivision Info: Location/Address: Ijames Church Road -27028 Property Size: 30 Acres **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: /New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for:,,WfYears ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type sf4e4-T&� # Peopl Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) I S� Design Flow(GPD):� Type of Water Supply County/City ❑Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: System Type LTAR Initial [,-r->#.it/t4ort041 •3� Repair Ls;�*Z./uar-�Tlc>.J"-. o Site Plan ED (is,n N/.7 .41 ' TO . s�Tr� i-sA3,AtS Qv40W-k1 0-b Environmental Health Specialist ate i.p. 11-06 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROV 1 81A&K Davie County Environmental Heal P.O. Box 848/210 Hospital Street JUN „ 4 @01 Mocksville, NC 27028 _ (336)751=8760/ Fax (336)751-8786 EWRONMENTAL HEALTH Application For: p Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To C ct ATC AVIECQ IYoth Type of Application: Xew System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed �61MC5 f Si (41'lUO-) Contact Person i-amIfi wh148 Billing Address— (AYC M Home Phone L492_ -Z9 .0 City/State/ZIP -Z-70 Business Phone c2P) —0500 Name on Permit/ATC if Different than Above. Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged y" o-1 NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is valid for 60 months with site lan,,r}o expiration with complete plat.) Owner's Name 41arws Cxl Owner's Address 10 � tj VIA bl) Property Ad r ssmocz8ville- N, Lot Size ,3Tax•PIN# Subdivision Name(if applicable) ., �} Directions -To Site: (n01 M — —City/State/Zip _City Q 03"1'1 S�tiQn/Lot# ly Number If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documtion must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site?, SKes ❑No Does the site contain jurisdictional wetlands? Dyes W��o Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes 41��0 Is the site subject to approval by another public agency? Dyes 1�3G�' Will wastewater other than domestic sewage be generated? Dyes *0 IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People # Bedrooms # Bathrooms Garden Tub/Whirlpool Dyes ❑No Basement: Dyes ❑No Basement Plumbing: Dyes ❑No IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of FacilityBasiness G1U 511 Total Square Footage of Building 1530 # People Z VU # Sinks v , # Commodes # Showers _� # Urinals _0 Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: Seats Type system requested; VConventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type:ounty/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes V V If yes, what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or staking the house/facili cation, proposed well location and the location of any other amenities. Site Revisit Charge Property owner's or owner's 1 al representative signature Date(s): tom . Client Notificatiw' Date: Date EHS: Sign given Dyes ❑No Account # vZ Revised 11/06 Invoice # �w nm ,z� ` ', i (660 l W co;, i (156) (4.320) _ 0377#,Flo =� J� 6 k� �-0� .� \'� 1 (66 0) MnC2 (156) (4.32A) ci 0377 D O OF oP �oJ � ES GN r'��J 633 (1.46A) tK 6174 N A7095 1� fl flfl 2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section o�1yi��TTlI��llyv Soil/ Site Evaluation APPL&T&9(fOB�B92— Tax PIN/EH #: 5719dSRTY INFORMATION Billed To: Ijames Baptist Church Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Ijames Church Roa -27028 Proposed Facility: Church Shelter Property Size: 30 Acres Date Evaluated: —C 111A27 Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring Pit Public Cut SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:U-1'4(r.� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 06 OTHER(S) PRESENT REMARKS: LEGEND ,Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand Spy .Sandy loam L - Loam SI -Silt ; y SICL - Silty clay loam SIL =Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay., C - Clay CONSISTENCE MDht VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm t NS - Non sticky SS Slightly sticky S - Sticky N S - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure ` SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular•blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy f 1:1, 2:1, Mixed:..,. Nota Horizon depth - In inches l Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) • �; �. AR LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) Landscape position Texture group Consistence HORIZON II DEPTH -4 owl Consistence re-MIMMATSlrafffm , 0-6rr%I?Ar&TA-WoMineralogy group KRUM# Consistence HORIZON IV DEPrH groupTexture Texture ®®vel®® Consistence Mineralogy SOIL WETNESS SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:U-1'4(r.� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 06 OTHER(S) PRESENT REMARKS: LEGEND ,Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand Spy .Sandy loam L - Loam SI -Silt ; y SICL - Silty clay loam SIL =Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay., C - Clay CONSISTENCE MDht VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm t NS - Non sticky SS Slightly sticky S - Sticky N S - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure ` SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular•blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy f 1:1, 2:1, Mixed:..,. Nota Horizon depth - In inches l Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) • �; �. AR LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■ell::\■■■■e■■■■■■■■�■■■■■■e■■■■ecce■■■■■■I■■■■/■/■■■■ ■■/■■/■■///■■■■■11■i�■■■/■■■■■■■■e li/■/■■■■■■■■!■e■■■■ell■e■■�■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ISA■■■■■■■■■■■■■■■■ta■■■■eseesse■se■e■■ell■e■■lee■■■■■ ■//■■■■■■■/■/■■■le•e■e■e■■■■■■e■e■��►■■■■e■es■eee■■e■■e■11■e■�1■■■■■■■ ■■■■e■■e■e■■e■■■Ifii�f■�■■■■■■■■eee■■i►�/■■■■■■■■■■e■■!/■■■I�/■■u■/■/■■■ ■■e■■■■■ee■e/■e■Ips■��■/■■■e■■■■■■■■►r_■e■■a■e■e■e■■■■e■■■■e■�e■e■■■■ ■■■■■■■■■e■■e■■■II■■1�■■e■e■e■■e//■caw■/■eeeeee/s■■■■■■��■■■�,■■■■■■/■ ■■/■■■■■/■//■/■■■1�■■■e■■■■■ee■e/■■■e■■/■■■eeeeese■■■r�■■■rie■■■■■■■■ ■■ecce■■■■■■■■■■■�■■ne■e■e■■e■e/■■■■■■■■■e■■ee■■e■er,■■■ri■■e■■e■e■■ ■■■■■■■■/■■■■■eee■�■l�eee■■■■■■■■■■a■■■■e■se■■■e■■e■�■■�e■e■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e►�e■/■■/e■■e■/■■e■■■e■s/■■■eee■e■re■■�■/t■e■e■e■■ ■■■■■■■■■■■ee■■e■■ee■►�■e■ee■e■es�l■■■■■■■/■se■■■■ve■■ri■■e■■■■■■ee■ ■■■■///eel■■■■■■■■■e►�■��■■■■/■■■/■■■■■■■ee/■s■■e■i■■re■e■ee■e/■■■■ ■■■■■c:�►��ee■■■■■■■■■e■ees■■■■■e/■■e■■■■■■■■■■■■■ieee■■■■eee■e■■■e■ ■se■e►��■s�11■■e■e■■ee■■■►�■m■■■■■■■■■■t■■■■■■■ss■vi■■ve■ee■■■e■e■■ee/■ ■■■■■1■LrI1■■■■e■ee■■■■\a\a!■■■■■■■■■■■/■■■■■■vee/veee■e■■■■■■■■■es■ ■■■e■■cell■■■■■■s■■■■■■ee\�■■■■e!■■■■■■■e■e■►.e■■veee■ee■■■■e■■■■/■■ ■■///■/ell//■■/■■■■■■ee■��■.-gee■■e■■■■/■■■��■■■��/■/■■e/■■■■■■■■e■■ ■■■■■/■els■!■eee■■■■e■■■■ee■■.•■e1,�ls■a■ems.■■■■.■e■■e■■/■■■■■/■sees■ ■■■■■■e■uFiee■■■■■■■■■■■■■�■■e■:.,:==��e■■e��■■■■■e■■e■■■■ecce■■■■ ■/■■■e■■Illlii■■■■■■■■■■■■■■■■��e/■■■■■■e■■sv./■/■■eee/■■e■■■/■■■ee■■ ■ee/se/■I■I�rl■■e■■e■/■eee■■■■e■�►•�e■■eev�:�■■■eee■■■■■■■■■■e■■e■■■■ ■■■■e■■s■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■e■Flee■■■■■■■■■■e■e■■■e■■e■e/ese■■■■ ■eee■■■■t,■■■�■■■■■■■■■■■■ee■■■■■e■s■■■■e■■e■■■■eeeeee■■■ecce/■■■■■ ■■e■■eee:..■■�:::■■11■■/■■e■e■■■®ms■e■■■■■■■■ee■■■e■e■■e■■■■■■ee■ ■■/■/■■■■■■�/■e■■■��■11■■■■■■■■ee■■■/■■■eeeeee■■e■e/eeee■■■■■■eee■■ ■■■■s■■■■■■■i■/lli►:!!�■II■■e■eee■■■■■■e/■s■■■■eee■■■e��e■e■■s■■■■e■■■ MEREMEHEMENEWuIDEiiiNEFAR MENMEiiiiNON EiiiiiEMMONSl� ■■eee:�ee■eee/■ ���■w■ak��■■■■/■i/■ia■/■■■■■■■■/e■e■eeee■■/■■■■e■■■■■ ■■■s��■■■■■■■e■ila;ae■�►`/I■■■■■e■ssr=_-�►a■■■e■■■!■■■■e■■■ee■e■s■es■■e■e■ ■■■■Goeeee■■■■�li�■O<LTlll■■■■■■■%■r!■\�■■■■■//■■■■■■■/■■■■■■eeeee■■■■ ■■■■C�e■■■■■■lllllr■ti/.■ ■■■■■■II ■■ti=!■■■►■■■/■■■■■■■■■■eee■■■■e■■■■ee■ ■■■■G■■■(i■dile■G���•��/■ee■I■■■■J■■■!■■/e■■■■■■■■■■■e■e/e/■eee■e■■ ■/■■r!1■■11■t]?■e//■li:]e■'e■■eine■e!`;�■II■■eee■eee■e■e/■e■■■e/■e■ee■■■■ ■■■■d1■■Il■■■■■■■■■■■■■■■■■■■\�■�■/I■■■■■■e■■■■eee■■■■■■■■■■■■■/■■■ ■■■■■■e■I■■■■■■■■■■■■�7■■■■■■■■e►t?n%/■■eee■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■/■■■■■el■■■■■■eee■■1�■gee■eee■■■■\J■■■■■■e■/■■eee■■■■■eee■■■■■■/■■■■ ■■■■r:■■■I■■■■■■■■■■■11■'■■■■■■/■■■■■/■■■■■■■■■■e■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■c`7■■I■■//■■■■■eee■�e■■eeeeee■ecce■/■eee■/■■■■■//■■■■■e■■■■■■/■■■ ■■■eG�iel■■■■■■■■■e■■/:!■■/■e■■■■ell■■■■■/■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee/eels■■■ecce/■era■eee■/■■ee■ ■■■////eee■■■■■■■■/■■■■■■eee■■/■ ■■■eee■■U■■■■■■■/■■■■'■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■ecce■■■■■■/■ecce■■■ ■■■eF/I)ellee■■■■eee■■■■■■/■■■■■■e■/■/■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■e■/■■ee ■■■■ll■11�■lleee■■■■■■■■■,■7!�■■■■■■■■■■e■eee■■■■■■■/eee■■■■■■■■■■■■■■■■� ■■■■11/.■ell■■■■■■■■■■■■Il'Jl�e/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ee`%■ell■■■■■■■■■■■■I■:��7//■■■/e■■■ee■e■■■ee■/■■/■■e■//■/e■■/e■ee■■ ■eee■■■■11■■■/■■■■■■■■I■\%■/■■eee■�■■■■■■■■e■/■■e!■/■■■■ee■■eee■■■■ ■■/■eee■IIR�■■■■■■■■■■I■■//■■■■■■■ ■■eee/■ee■■eee/■ecce■■■■■■■■■■■■ ■eee■■■ells!�e■■■■\■■■11■///■■■■■■■e■■■■■■■/■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!e■ ■■■■■■■elll�/■■eee�.i>t'!!���CGC�===:G."ir•!ee■■■ee■■e■■■ee//■■e■e■e■/■■eee■ ■■■■■■■■11[1111e■■i�J■ia■//■■77■■■■■■17■■■■■■■■■■/eee■■■eee■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■eels■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■/■■■■eee■■■■/■■■■/■■■■■■■■■■e■■■■■e■ ■■■■■■■epee■/■■/■//■e■/■■/■■■■ee�■■/■■■■/eee/■eeeee■■■■/■/■■■eee■ ■■■■■■■■Ile■■//■■■■/■■■■■■■■■■ee■ ■■■■e■■/■■eee■■■■/■■■■■■/■■■■■■■ ■e■■e■■■Ile■eee/■■■■■■■e■■■ecce■■se■■■■e■■■■■e■■■e■■■ee■■eeeeeee■e■ ■■■■■e■■11■/■■ee■e■eee■/■/■■e/■■!■■■■■ee■■■/■■e■■■■■■■■e■■■ee■ee■■■ ■e/■■■cell■/■■■eee■■■■■■■/■//e■■■■■■■■e■■■■/■e/■s/■■■e■■■■■e■■e■■e■ ■■e■/seellee■■/■ecce■■■■■/■■■/■■//■■■//■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■II■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■e■■ecce/■s■■■■e■■■■■■/■■■eee■■■■■ ■■■■■e■■11■■/■e/e■■eee■/■e■!■■■e■■■■■■■■■■/■s■■■e■■■e■■■■■■■■e■■■■■ ■■■■e■eel�■ee■e■■ee/■■■■■■■/■/ee■■■■■■■■■e■/e■■/■/ee■■■■■/e■e/e■■ ■e■ee■■epee■■■■■■■■■■■e■■■■■■e■■■■■■e/■ee■■■e■■■■eeee■eeee■/■eee■■