3307 Hwy 801SDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
;- Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002473 Tax PIN/EH #: 5788-24-3399
Billed To: Terry Sammons
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Subdivision Info:
Location/Address: NC Highway 801 S-27006
Property Size: see map
ATC Number: 3291
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type // #People '-r #Bedrooms cV #Baths
Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing Machin Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply �d Design Wastewater Flow (GPD) OG6 Site: New ❑ Repair ❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
GAL. Trench Widtaw jo Rock Depth Linear Ft.j0d'
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
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P
Environmental Health Specialist's Signature: 4Date: �� `�`"� ✓
DCHD 05/99 (Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Bog 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002473 Tax PIN/EH #: 5788-24-3399
Billed To: Terry Sammons Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: NC Highway 801 S-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3291
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEW C NS RUCTION IS VA ID, A PERIOD OF F VEE YEARS.
Environmental
Health Signature. Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time. ' (7 0
r -
Septic System Installed By: `Lr ✓
Environmental Health Specialist's Signature: #11L-
4 „/� Date: f ZED
DCHD 05/99 (Revised)
`J A� CAM
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-Ai l'LP'LTI-i
HJ'ITY _
ON FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department
EnvironmentaiHeaith Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336) 751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed ` r r mo S Contact Person RIob I hj til rna lt) ns
Q
Mailing Address I Inde- (gyp d"N Home Phone Qom(— � i(5�
City/State/ZIP ISD a IL��%%Si�V I I l e Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both
4. system to service: IT --House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
S. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms
f�Dishxasher ❑ Garbage Disposal t4.4ashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City 0 Well
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?
If yes, what type?
❑ Community
❑ Yes -4LNo__
'"IMPORTANT"* CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
3ELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions:
Tax Office PIN: # 5�1 ga 33�
Property Address: Road Name3
City/Zip Mar� �-
If in a Subdivision provide information, as follows:
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
�A c� � — -- 61U
Name: (/Vl
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: kk
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if,the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ant responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. /► ,ten
DATE I o 41 b a SIGNATURE_Opj8�� ^ �lM ►' ��
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Revised DCHD (07/99)
Account No.
Invoice No. l 1`� `�
Tax Lot 45
Tax Map I-8
\ I
Richard d..Mark{and
a/w Carolyn T. Markland
o / DS 101 O PG 159
r -a°.... (found) ` Tax Lot 45.02
--� Tax Map 1-8
Evelyn Carole Reedy
Tax Lot 45.01 RB 385 O PG 57
%a �o Tax Map.'I-8
ao Michael 'C. Wall
RB 366 O PG 143 I
v
Tie line
mound-bent/nail) N 73°18'46"W 144.40'
IRS
N 73°18'46"W 250.94' 3/4"EIR
!
c
o
Bar/Cap(found)
I
Q
T-Bar/Cap(found)
`S 67026'20"E 264.30'
- - - - - - - -
- - - - - - - ' -
1 &3/4"EIP(found-be
_ ntlnail)
m
*15"E
S 74°23' 14'E
S 74011
now lot line
47.56'
130.79'
N 65°47'10"IN
'"`---_ 281.70'
IRS
Part of Tax Lot 30 I
,
It
Tax Map 1-8
Tax Lot 30
;J' !'
1.147 Acres+/ -
Tax Map 1-8
1- !! �1'
(inclusive of road right of way)
Reginald Seaford
a/w Dorcas W.Segfgrd
DB 100 O PG 640
Tie line
mound-bent/nail) N 73°18'46"W 144.40'
IRS
N 73°18'46"W 250.94' 3/4"EIR
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990002473
Billed To: Terry Sammons
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Water Supply:
Evaluation By:
Property Size:
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5788-24-3399
Subdivision Info:
Location/Address: NC Highway 801 S-27006
see map Date Evaluated: /6 -,7
On -Site Well Community,
Auger Boring ,-t/ Pit_
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
1. "
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
G(_
Mineralogy.
�! ,--
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
Ik
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C OTHER(S) PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H, Head slope
Texture
S'- Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty.clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moist
VFR - Very friable . FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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