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3307 Hwy 801SDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ;- Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002473 Tax PIN/EH #: 5788-24-3399 Billed To: Terry Sammons Reference Name: Proposed Facility: Residence Subdivision Info: Location/Address: NC Highway 801 S-27006 Property Size: see map ATC Number: 3291 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type // #People '-r #Bedrooms cV #Baths Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing Machin Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply �d Design Wastewater Flow (GPD) OG6 Site: New ❑ Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Widtaw jo Rock Depth Linear Ft.j0d' IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** r P Environmental Health Specialist's Signature: 4Date: �� `�`"� ✓ DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002473 Tax PIN/EH #: 5788-24-3399 Billed To: Terry Sammons Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: NC Highway 801 S-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3291 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW C NS RUCTION IS VA ID, A PERIOD OF F VEE YEARS. Environmental Health Signature. Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ' (7 0 r - Septic System Installed By: `Lr ✓ Environmental Health Specialist's Signature: #11L- 4 „/� Date: f ZED DCHD 05/99 (Revised) `J A� CAM D a� 4 2L�? -Ai l'LP'LTI-i HJ'ITY _ ON FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department EnvironmentaiHeaith Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed ` r r mo S Contact Person RIob I hj til rna lt) ns Q Mailing Address I Inde- (gyp d"N Home Phone Qom(— � i(5� City/State/ZIP ISD a IL��%%Si�V I I l e Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both 4. system to service: IT --House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms f�Dishxasher ❑ Garbage Disposal t4.4ashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City 0 Well 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes -4LNo__ '"IMPORTANT"* CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED 3ELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # 5�1 ga 33� Property Address: Road Name3 City/Zip Mar� �- If in a Subdivision provide information, as follows: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: �A c� � — -- 61U Name: (/Vl Section: Block: Lot: Date Property Flagged: kk This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if,the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ant responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. /► ,ten DATE I o 41 b a SIGNATURE_Opj8�� ^ �lM ►' �� THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Date(s): Client Notification Date: EHS: Revised DCHD (07/99) Account No. Invoice No. l 1`� `� Tax Lot 45 Tax Map I-8 \ I Richard d..Mark{and a/w Carolyn T. Markland o / DS 101 O PG 159 r -a°.... (found) ` Tax Lot 45.02 --� Tax Map 1-8 Evelyn Carole Reedy Tax Lot 45.01 RB 385 O PG 57 %a �o Tax Map.'I-8 ao Michael 'C. Wall RB 366 O PG 143 I v Tie line mound-bent/nail) N 73°18'46"W 144.40' IRS N 73°18'46"W 250.94' 3/4"EIR ! c o Bar/Cap(found) I Q T-Bar/Cap(found) `S 67026'20"E 264.30' - - - - - - - - - - - - - - - ' - 1 &3/4"EIP(found-be _ ntlnail) m *15"E S 74°23' 14'E S 74011 now lot line 47.56' 130.79' N 65°47'10"IN '"`---_ 281.70' IRS Part of Tax Lot 30 I , It Tax Map 1-8 Tax Lot 30 ;J' !' 1.147 Acres+/ - Tax Map 1-8 1- !! �1' (inclusive of road right of way) Reginald Seaford a/w Dorcas W.Segfgrd DB 100 O PG 640 Tie line mound-bent/nail) N 73°18'46"W 144.40' IRS N 73°18'46"W 250.94' 3/4"EIR DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990002473 Billed To: Terry Sammons Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: Property Size: PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5788-24-3399 Subdivision Info: Location/Address: NC Highway 801 S-27006 see map Date Evaluated: /6 -,7 On -Site Well Community, Auger Boring ,-t/ Pit_ Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH 1. " Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure G(_ Mineralogy. �! ,-- HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE Ik CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H, Head slope Texture S'- Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty.clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable . FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) i ■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■U■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■Mee■■■■■U■■■■■■■■■■■ ■■■Mee■■■■U■■■■■U■�rE■■U■ NEEM■■■■■■■N■■■■M■ ■■■■■ ■■■■■e■s■■e■■■■■■■■■■Mee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■Mee■■■U■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■U■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■■ ■U■■■ ■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■ Mee■■■■■■■■■�i■■■■■■■■■■■■ iiMEMNONMEMNONFAMMEME MENEM ■■■■■■■■■■■■ MESON ■■■■■■ME■ENN■MM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i ■■■■■ ■■■■■ M■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOSES■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■NMN■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■