Loading...
2045 Hwy 801Sr DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT •' Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksvdle, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003919 Billed To: Larry Vogler Reference Name: ATC Number: 4359 Tax PIN/EH #: 5880-20-8073 Subdivision Info: Location/Address: 2045 Hwy 801 S.-27006 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER :MTION IS VALID FOR A PERIOD OFF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: Sim A6 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. I )L3(o"x►Z'► yw �1 Septic System Installed By: DL Environmental Health Specialist's Signature: ate: c5 / fo DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Ot _ ?.r Environmental Health Section r P. O. Boz 848/210 Hospital Street /0y Mocksville, NC 27028 �(336)751-8760 AA IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003919 Tax PIN/EH #: 5880-20-8073 Billed To: Larry Vogler Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 2045 Hwy 801 S.-27006 Proposed Facility: Business Property Size: .73 ACRE **NOTES* -Th sgmprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). TIM PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: M Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type#People j #People/Shift _Z #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply �� Design Wastewater Flow (GPD) / D Site: New 0" Repair ❑ System Specifications: Tank Size/M GAL. Pump Tank GAL. Trench Width c�CRock Depth J,;� el Linear FtJZD Other: As stdtt:d In 15A NCAC Required Site Modifications/Conditions: accepted Systems may also be usO IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County H lth Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p in to 1:30 p.m. on the day of ' ation. Telephone # is (336)751-8760. Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEM ' Davie,County P Health Department Q Environmental Health Section M48 P.O. Box 848/210 Hospital Street 2 2006 Mocksville, NC 27028 °w�RONMf (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 OA��E o�NH�i Application For: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) of ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. WM _,W61011 Name to be Billed Z_M/ZZ V4 / t -7L Contact Person I -Irl- Billing Address 0 Home Phone G ri s -9 zGv City/State_/QIP /I/�' a70d 6 Business Phone GJ cis 9S�' 7 Z- Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. (Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration witl complete plat.) Street Address ZOtl5' J& f/WV F61 S. c i ty—Aff Uk e e, Tax PIN# 5890 - 20 - 9673 Subdivision Name Section/Lot# Lot Size__ 73 Directions To Site: &6m /Pl9dekayi l%- 1 WLI 1*q C-nd 7u -,-A) /-#Y dll/ 110V 9 CR0, IUOr4h Qt) 14rwnrnv. A- M; los hu.sinosS AAji�T 4 he- Are_ Poni)1AS Cree l% id ik Date House/Facility Corners Flagged Z fiS If the answer to any of the following question's is "yes", supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes DNo Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes ado Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes 9No Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes EtNo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes g o TF RESTDENCE FTTLL OT JT THE BOX BELOW #People # Bedrooms # Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes ONO Basement: ❑Yes ONO Basement Plumbing: ❑Yes ONO IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business -rill WIZ 5'C2Vi-C& Total Square Footage of Building # People # Sinks _� # Commodes _� # Showers —0 # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of simila facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: P6onventional ❑Accepted ❑innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: dounty/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility Pus system " is intended to serve? ❑ Yes ❑ No/, ° If yes, what type? fYl fir„ 1, {, -� A� v7� e -A, ti) O'1 �jfA14 - This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that anypermit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed I understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I hereby grant right of entry to the Authorized RJ�Ias entative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicableand ruM%n the above described property located in Davie County and owned by J...�'r Site Revisit Charge Prope owner' o owner's 1 representative signature / Date(s): Client Notification Date: f:l Date ° I EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account # Revised 2/06 Invoice # 17T � r A �x "e Y e (7.�OA) 9240 + TV ;,+lsk '►tom.' � fid "''� � ��`yt� -� •� � r. fi` L ,./ ��'.. 4� t' 7633 �y k ivar ... fid' Y�OO'�SXO APPLICANT INFORMATION Account #: 990003919 Billed To: Larry Vogler Reference Name: Proposed Facility: Business DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation ' PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5880-20-8073 Subdivision Info: Location/Address: 2045 Hwy 801 S.-27006 Property Size: .73 ACRE Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring �Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position -4 Slope % 6 HORIZON I DEPTH Texture groupG Consistence (/ f Structure �1 Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group - Consistence Structure - Mineralo / /1 HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: l LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam . SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay ►J rim VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm '�4' t _ NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky , VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�i■■e■■■■a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■////■■///e■■■/■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■//■■/�■■■//■■■■■■■/■■■■ ■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�i�■■■r9e■■s■��r.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■//■/■■/■■/■///////■/■■■■■■■■■1.�►�� �����iGiGG'.�/_ate■■■/■■■//■■■/■/■/■/■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■r■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■n■■■■■■■■■■■■■�■_��■■■■■■■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■►�■■■■■■■■■■�.i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ii►�■■■■■■i■■■■■■■����■■■■■■■s■■■■■■■ ■■■e■■■■■■■■■■■■■se■■■■■■■■■■■■i�;■■■■■■■rr�■��:�:■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■�:a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■//■/■/■■■/■/■■■■■/■■■/■//■■■■I■■■■■■■■■1■■■//■■7■■■■//■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■�■■■■■■1■■■■■■■iie■/■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■s■■■■■■■a■■■■■■■■■■■■■a�..l.■■■■■■i■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■It■■■■■■■■I■■i■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■I■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■i■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1�������_�_��■■■■■I■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■1■■I■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■1■■i■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��■■■�■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■.��■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■;®��■■■■■■■■I■■■/■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■rl■�■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■>•/■/■■■■/>•//■■■■■■■■/■>•�■/■■■/■t•n■■■■■■■■■■■■1■■■/■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■r�/■■■■■■■■■■■■■■■I■■■/■■■■■■■■■■■■■■■ i�iiaiiil�iiiiiii�iiiiii�iiiuii�iiiiii�iiiiiiiiil�iiiiiii�iiiiiiii� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■�a■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ll■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ a■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■ March 30, 2006 Larry Vogler Vogler TV/VCR Repair Shop P.O. Box 1 Advance, NC 27006 Re: 2045 NC Hwy. 801 South Tax Pin #: 5880-20-8073 Dear Mr. Vogler As requested, a representative from this office visited the above site March 24, 2006, to perform a site evaluation. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. Improvement Permit System To Serve: � Wastewater Design Flow: System Type: conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other System Location: 4L'�� Cl/` Valid: 2�Years ❑No Expiration Site Modifications/Permit Conditions: Specialist ps-i.p.letter 2/06 Date