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172 Hwy 801SDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O. Boa 848/210 Hospital Street V Mocksville, NC 27028 s (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000681 Billed To: James Rodgers Reference Name: James Rodgers Proposed Facility: Business (waI"ej w"r� ATC Number: 2122 Tax PIN/EH #: 5872-42-7808 Subdivision Info: Location/Address: Hwy 801 S.-27006 Property Size: 200 X 200 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and, Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 173 Basement w/Plumbing: 1313Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type �_� #People/Shift [— #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size l/gC Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) �02 a Site: New. Repair ❑ System Specifications: Tank SizeAO GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width 3,L Rock Depth /,7' Linear Ft./O� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) EF 6 « BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** /bn Environmental Health S Pecialist's Signature: 1P�2�J�' �J i ' Date: / DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPA]kTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000681 Billed To: James Rodgers Reference Name: James Rodgers Proposed Facility: Business (Ata4res Way) ATC Number: 2122 Tax PIN/EH #: 5872-42-7808 Subdivision Info: Location/Address: Hwy 801 S.-27006 Property Size: 200 X 200 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE WA R CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Health Specialist's Signature: elE— Environmental Date: rlJZ49 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) a (a rg r APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & A a _ Davie County Health Department V Environmental Healtfi Section J, 1 6 M9 /j P.O. Box 848/210 Hospital Street / / U Mockaville, NC 27028 .,.�—• (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQIIIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed R MSS \^i o lJ (3-L �2� Contact Parson p� f'YpV 1� !S� �o 0 w^, Mailing Address ^. I�� AMC _(7(� Some Phone 1 O " U � 1 City/state/21P i'? A) i) A V rte= A)c Qu Business Phone a ft O ^ (D a 3 O 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ ovement Permit/ATC Both 4. stem to service: ❑ House ❑ Mobile Home la Business ❑ Indus ❑ Other �r �Y 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. if Business/Industry/Other: specify type 'S ono # People _I # sinks # Commodes I # showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Nater Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: 4unty City ❑ Well ❑ Community a. D o anticipate additions r expansions of the facility his stem is Intended to serve? ❑ Yes : oy ua ti patead so p tyt system If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITPED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: a on' x -a bot WRITE DIRECTIONS (from MockrAlle) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 9R —7 I—Ai A -7 'S OW t-1 tEN—, I 147S 1 � O Property Address: Road Name --73 d C) ,AT It 0 Y' vN 4N 1 City/Zip A'Ur1AA)C- SO UIT1+ If in a Subdivision provide information, as follows: G h Y\ q lit Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: �' Z This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended use change, or if the Information submitted in this application Is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by : e); P 14 N(RR=T S OV to conduct all testing /procedures cas necessary to determine the site suitability. DATE ) 10 C( \ SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN clude all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). <F3JC) i 7s o v' -14 1 Site Revisit Charge taro �� q Revised DCHD (07/99) Date(s): Client Notification Date: EHS• Account No. W r/ Invoice No. 0� J.v... •- iZgl ^AI 1.48 Act\ (119 ) 305 (144) �°o (134). e5 (118) n \ 1.55 Act ,rer `: " '` (138\ II 1i ly' y. °o (196)\ (151) II 5)\ ao (201) (202) a \ ,r � 1. (192) 39 8 196 Y 191) e (156) o o Z (159) 2°o; ro co 1� 2.1 A6 to rr (16 (168) (160) \ t (1-(x) o • ; t� qa lh a � (175 c l ie ' A x IR IJ 11 .r rF ° },+ " DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT " r Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APRL><CANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000681 Tax PIN/EH #: 5872-42-7808 Billed To: James Rodgers Subdivision Info: Reference Name: James Rodgers Location/Address: Hwy 801 S.-27006 Proposed Facility: Business Property Size: 200 X 200 Date Evaluated: AV Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Community Auger Boring V/ Pit Public �r Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH J6 Texture group Consistence > Structure /l• Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND EVALUATION BY: Dn/& OTHER(S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■e■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■ ■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■ ■eee■■e■e■■■■ ■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■ ■ee■■■■■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■e■eeee■ee■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■ ■■e■s■■ee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■e■e■■■■ee■e■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■eeee■■ee■ ■■■■■e■■■■■■■ ■■e■■■■ee■■■■ ■■e■■■■ee■■■■ ■■■■■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■eee■■■■■ ■■■■■ee■■eee■ ■■■eeeeee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ME on ■ ■■■■■■■■■■e■■■ ■■■■■■e■■■■■■■ ■■se■■e■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ee■■ ■■■■■■■■■■■■■e ■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■e■eeee■■■ ■■■■■■■■eeee■■ ■■■■■■■■■■■■e■ ■■e■e■■eee■■■■ ■■■■■■■■■■■es■ ■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■eee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■ ■eee■eee■■■■e■ ■■■e■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■s ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■eee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■e■■eee■■ ■■e■■■■■■■■■■■epee■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■ee■■iee■■■ ■■ecce■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■ee■■e■■e■■eeeeee■�e■ ■■■e■■■■■■■ee■■eee■ecce■■■■■■■ee■e■eeee■■■■e■■■e■ ■■■■■■■a■■■■■■■■■■■eee■■e■■■■■■eee■■■■■■■■■ee■■■■ m■■■■eeees■■■■■■■■■e■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ees■el�■■eee■e■■■■■eee■e■■■■■■e■■■■■ee■ ■e■■■e■e■ee■■e■ ■e■■■ee■■ee■■■eee■■■■ee■■■■■■■e■ ■e■■e■■■■■■■ecce■■■eeeeee■■ee■e■■e■ee■ee■■eeee■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■eeeeee■ ■■■eee■■■■■■e■■■e■■eee■■■■■■e■■e■■■■w■■■■■■■e■■■■ ■■■e■■■■e■■eee■■■e■e■■e■■■e■■■■e■■■■■■eee■ee■■■ ■ecce■■e■■■■■■■■■■■■e■■■ee■■■■ee■eee■■■■■e■e■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■ ■e■■eeeee■eee■■■■■■■■■■■■■eee■■e■■■■■■■■■e■■■■■e■ ■ee■ecce■■■■■■■�■■■■■■■es■■■■■■eeee■■e■■■■■■■■e■ ■■■■■ee■e■eeee■ ■e■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eeees■■■■■■■eee■■eee■■■■ ■■eeee■eeee■■■■■■■■e■■■■e■eeesee■e■■ee■e■■e■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■eeeese�w■■eeees■■■es■e■■■eeeeee■■■■e■e■ ■■■■eee■■■■■■■■1. 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