3198 Hwy 801N (2) �T "ak�4 Y r �l�rys"`�Y�"a•� Y `r�z"r,�y,;.i��i°'Y*,-J w� :ftl`4 +vim t �%'�1,yrn w-h 4 j'wjh, .v-+k"'.f .r«•s t s�'.a+f,�-1.;-+ -' ... .-L 7,:,
Y Y3 ::.,, 2 �r.,r-rl� 'y.sk:v`-rrr,.• r
Xo
AuTHoitIzrloN lvo . , "DAVIE.COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental He_alth'Section PROPERTY INFORMATION
Permittees P.O..Boz 848
Mocksville,,NC 27028 Subdivision Name:
Phone# 336-751-8760
Directions to property: '� �' �� Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER ,,res.✓ iy,A ��l Tax Office PIN:# „
..� CONSTRUCTION ,
SYSTEM
Road Name: !!! d a
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction'MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior.
to'issuanee,of any Building Permits.;This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance,with Article 11'of G.S.Chapter.]130A,Wastewater Systems,Section.'.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTA>'HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
AUTHORIZATION NO. /� O OPERATION PERMIT BY: DATE: f
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A; SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS BUT SHALL IN NO WAY BE AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC U
Davie County Health Department
EnvifOnmenfal ffea/th Secrion AUG — 3 � $
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville , NC 27028 ENYIRONl41ENTAL HfJLLTII
(336)751-8760 nevtr rni �.�,,.
***ndP.CRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1
1. Name to be Billed I Contact Person oJ-T V
Mailing Address Home PhoneC
C1ty/state/ZIP c2 O Business Phone �ol �— p2 o bJ
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
City/state/Zip
3. Aiixiication For:
�S to Evaluation
❑ Improvement Permit/ATC
*/Both
* Both
4. system to service: VI7 House ❑ Mobile Home
❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence:
# People
# Bedrooms _n-9, # Bathrooms
0 Dishwasher
0 Garbage Disposal k-Washing Machine
0 Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People
# Commodes
# showers
# Urinals
# sinks
# Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community `
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 4K No
***IMPORTANT"`** CLIENTS AIUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST//BE SUB�IIITTED Gy the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �� �.f' /a 1W /TLM
WRYD& i;U` 6 , fI NS (from Mocksville) to PROPERTY:
Tax Office PIN: #
Property Address: Road Name /
City/Zip c�10
2,-70
2 +i
If in a Subdivision provide in:Qrmation, as follows:
r
Name:
Section: Block: Lot:
This is to certifv that the informationY rovided is correct to the best of m kno4led e. I understand that an permit(s)
p g y
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Depatrtment
to enter upon above described property located in Davie County and owned by e 77
to conduct all testi s procedures as necessary to determine the to suitability.
DATE ' 9 SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN:
,,A)
s� kid d�Y�
e18 x
DCHD (07/98)
. &Qr- Jho/w
f �
Application No. 14-t
Invoice No. /.5 ro
�w � Sol /✓
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
•- Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED_
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE /�eZ�left
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On -Site Well V Community Public
Evaluation By: Auger Boring �,� Pit Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
!�
�
Texture groupL
y
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
�'
•'
Texture groupG
Consistence
i
Structure
/
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
LEGEND
EVALUATION BY: �%
OTHER(S) PRESENT:
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (0i-90)
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Permittee's 1/ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
`Name:'*- 1de-
�i�%f Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
�¢ �' , / P.O. Box 848'
Directions to property: ✓s� G - if ij/� (vl
ocksville, NC 27028 Subdivision Name:
Phone #: 336-751'8760
f r!.: ,A:' Fjc- 41-S
,'.�'i� Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:# i
3t3g NC WWy �vl
AUTHORIZATION NO: ' A Road Name: Zip: "�%02
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In c7pliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
� 1
J/�/ ; ,' ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
:ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS � # BATHS OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT f # SEATS` INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY - . DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) `/ NEW SITE REPAIR SITE 1�
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK L. TRENCH WIDTHy k' ROCK DEPTH LINEAR FT.
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: `
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE OUNT HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 1:30 P. ON T DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT �^ l
YS M INSTALLED BY:
AUTHORIZATION N G OPERATION PERMIT BY: DATE:
'"*THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
Dail) 02102 (Revised)
o
4Pemtittee s DAVIE COUNTY HEALTODEPARTMENT ;
'I arae Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
--aY—
/ , " P.O. Bog 848 }
"DirectionsIvtocksville NC 27028 . Subdivision Name:
Phone#: 336-751-8760
Section: Lot:
' AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION - -
Tax Office.PIN:#
j1q N wy B
AUTHORIZATION NO: A Road Name: Zip: �702�
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISS�IED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presentee to'[he Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits:
(In compliance with Article I I of G.S.Chapter 130A,.Wastewater Systems,Section.1900,Sewage Treatment and Disposal Systems) i
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
;' , r+'C. IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS:
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) ,t �`�NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL.-PUMP TANK L. TRENCH WIDTH `f�Y ROCK DEPTH /�. LINEAR FT.
OTHER a
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: '
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT . t
I
` >
*"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE OUNT HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00 1:30 P. ON T ;nA OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS (336)751-8760."
OPERATION PERMIT
YST M INSTALLED BY:.�i DSI
AUTHORIZATION N � OPERATION PERMIT BY: DATE:'
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.SXHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 02102(Revised) �. �• � � � fes/
h.
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR)
NAME J ess,� t� •c-r1-�-,/Zy PHONE NUMBER(? 7
►
ADDRESS %�.�-• �'y �° 1 N11 SUBDIVISION NAME
yY1 0 GAS ✓ t !Ie- �G LOT #
DIRECTIONS TO SITE L 1 `b Cu -t'" -jed $0 I - ,
1� DATE SYSTEM INSTALLED 7L ? NAME SYSTEM INSTALLED UNDER J le- 51, e-
TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED /l,,
TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING ti/s
DATE REQUESTED
�' d S INFORMATION TAKEN BY
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT'
f;ev. 1193 � �V
Parcel #: C400000056
Davie County, NC - Basic Estate Search
Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search
View Property Record for this Parcel View Mao for this Parcel View Tax Bill Information
Parcel #: C400000056
Account #:29050000
Owner Information
Building:
Tax Codes
BXF•
ENTRY JESSE M JR& GENTRY MADELYN WARD
Land:
ADVLTAX - COUNTY T
Market:
198 NC HIGHWAY 801 NORTH
Messed:
READVLTAX -FIRE TAX
Deferred:
OCKSVILLE NC 27028
Property Information
Township
nd (Units/Type): 11.980 AC
9
FARMINGTON
ddress: 3198 N NC HWY 801
Deed Information
Local Zoning
ate: 08/1975 Book: 00096 Page: 0355
Plat Book: Page:
Legal Description
PIN
12.13 AC HWY 801
5832587679
Property Values
Building:
182,31
BXF•
92
Land:
117,42
Market:
300 65
Messed:
231 89
Deferred:
68,76
Sales Information
No. Book Page Month Year Instrument Qual/UnQual Improved Price
00096 0355 08 1975 WD Unqualified Improved 0
View Properly Record for this Parcel View Map for this Parcel View Tax Bill Information
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1-0 ®rJ11--'s
Davie County Web Site
All information on this site is prepared for the inventory of real property found within Davie County. All data is compiled from recorded deeds,
plats, and other public records and data. Users of this data are hereby notified that the aforementioned public information sources should be
consulted for verification of the information. All information contained herein was created for the Davie County's internal use. Davie County,
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Implied, in fact or in law, including without limitation the implied warranties of merchantability and fitness for a particular use.
If you have any questions about the data displayed on this website please contact the Davie County Tax Office at (336) 753-6120.
1.5.9
http://maps.daviecountync.gov/itsnet/View.aspx?prid=1457394 9/21/2016