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4571 Hwy 64W Cop q OD DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001059 Tax PIN/EH#: 4797-57-1512 Billed To: Daniel Hartness Subdivision Info: Reference Name: Daniel Hartness Location/Address: Hwy. 64 West-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 21 Acres ATC Number: 2387 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE ONSTRUCTION IS VALID OR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: l Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposalystems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any giv eri of time. X3 all 16 Septic System Installed By: SCJ Environmental Health Specialist's Signature:. Date: Z"Z DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT w j Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 t (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001059 Tax PIN/EH#: 4797-57-1512 Billed To: Daniel Hartness Subdivision Info: Reference Name: Daniel Hartness Location/Address: Hwy. 64 West-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 21 Acres ** 6E*Vffb&- 2387 N is provement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type ##Peop/le_ #Bedrooms_�_ #Baths Dishwasher: i� Garbage Disposal: 13 Washing Machine: Basement w/Plumbing: 13 Basement/No Plumbing: 0 Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:❑ Lot Size Type Water Supply A/ � Design Wastewater Flow(GPD) Site: New Repair13 System Specifications: Tank Size d GAL. Pump Tank GAL. Trench Wide Rock Depth, Linear Ft j Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** r Environmental Health Specialist's Signature: K' Date: o� ' DCHD 05/99(Revised) a APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC D Davie County Health Department MAR 2 3 2000 Environmental Hea/tfi Section P.O. Boa '848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ENVIRONMENTAL HEALTH (336)751-8760 DAVIE COUNTY ***XMPCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Contact Person C Mailing Address gJn I�.io . ./,� �A t) I_ n Home Phone-0LE- 546- s i c�o City/state/Z28A� hXJLQ�_Jy • C, p��02$ Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For: b Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC i�Both 4. system to service: "0 House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms 2Y2.- --W Dishwasher l) Garbage Disposal �**4 Washing Machine II Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing S. If Business/Industry/Other: specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) z. Type of water supply: ❑ County/City "'-9 Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes "M No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or/SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 7'!! 'c•G //9C/1e-r WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # ` -7c? `] Property Address: Road Name fT� 'Y f City/Zip_.mac</S�://e Z70ag- 2/t/ `T/U/1- If in a Subdivision provide information,as follows: / Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site s abi ity. DATLA-)O�nn Z 3 2-000 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS• Account'No Revised DCHD(07/99) Invoice No. �� \ � f l io (1.57A) o • � 5628 ).29A) w (6.49A) 100 ^p0 �? 551 9534 2567 (28.73A) ZR 0479 N STED IN ,$ . COUNTY a 7154 i I e' a (1105) N N (22AIA) 1512 (28.07A) (24.08A) 0366 d i v � ; r 27.68A • 5981 64o z9 D IN ELL (2.74A) 6626 i 15� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION *NOTE: Issued in Compliance with G.S. of.North Carolina Chapter 130 Article 13c Sewage Treatment and Disposal Rules (10 NCAC 10A .1934-.1968) Permit Number Name hAfJP j 4AILT"ASS Date S-2 -R N2 3567 Location 3' `�y w To GOO(- SPRams TA1 1- Coe, flft-)H�r 6xm '�4 Iz h%ttA A4-41> MIZN fjr 'aVTW£c4%) A1Z(c-_ j WPf TE FgA-m r ma asx Coo- 2r p4sr rt- Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size W A--- House `� Mobile Home _ Business Speculation No. Bedrooms _ No. Baths No. in Family 3 Garbage Disposal. YES 0 NO 0- Specifications for System: I 00c) 8a((.+- Auto Dish Washer YES T NO ❑ r if Auto Wash Machine YES .. NO ❑ 300x 3 X IX Type Water Supply W*,L(- _— 2)' "K °`" *This permit Void if sewage system described below is not installed within 36 months from date of issue. K Q S4STE4- SH,AA°`' /71 11 Improvements permit by *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by Certificate of Completion Date *The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way betaken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001059 Tax PIN/EH#: 4797-57-1512 Billed To: Daniel Hartness Subdivision Info: Reference Name: Daniel Hartness Location/Address: Hwy. 64 West-27028 l Proposed Facility: Residence Property Sizer 21 Acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well c.� Community Public Evaluation By: Auger Boring ZPit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% Z HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON 11 DEPTH Texture group Consistence Structure /l MineralogyI HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-,Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE ois VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches i Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) 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