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335 Burton Rd �"ry'})- •`v'y'a4.�"jY'.. '�+;a �'�`"�� °t'��.�;, ry .r.r�r I` 'an'1 :r..ry 'Y rr � �:..:� ..i.y, .. � ..t:f�,'ts,.i..� ,} �+,i!,a;j �':'tS::a 1. y'-..l,�ial fi�.,F1n ¢;..y, '" ' _} � 3 0, AUTHORIZATION NO;, �, DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee 's P.O.Box 848 L Name: JTT Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: �y'' Phone#.336-751-8760 Directions to prop rt : (P9`G- '7L�' f�l��'pul�j Section: Lot: / y i AUTHORIZATION FOR C r,I C WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION _ AE ot. bX.1-1 Road Name ^ �Dn�� Zip: **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building-Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1 I'of G.S.,Chapter,130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ` IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONV,N' IZ4iE'A h H SPEC ALJ&'f)J DATE SSU .,twr' yT '�. A�� .�i'�'S t r =r }4 i G" K' k y.s`- r ... • .i;<.' s [�yaks�n'" - -- o� !vJ i, ': 7 DAVIE { OUNTY HEALTH DEPARTMENT r IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Permittee'skr`" ; Name:' U SubdivisionName: Directions to property: Lot' 5 / IMPROVEMENT t ,4 t:t al ��f PERMIT Tax Office PINJt rA I, t jrL Road Name L�13 ,1 Zip r,'.. **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) �--�- .**NOTICE*** PERMIT IS SgBJE T-TO REVOCATION IF SITE E �'y PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER —' SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE ' ENVIRONMEN�`AL HEALTH SPE AI,IST DA SS D r INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE`''#BEDROOMS #BATHS _ OCCUPANT 4-1 GARBAGE DISPOSAL es r No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE w� ` TYPE WATER SUPPLY V�-U DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) / NEW SITE Y REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS TANK SIZE AL. PUMP TANK .! OUcAL. TRENCH WIDTH_ Q: ROCK DEPTH Z,' LINEAR FT. r�✓ / OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: I nJ'STA LL. 'C)O CD IlIn oo- 41- IMPROVEMENT it 1-{ I o O(-F Pio ,.L 1►.�i=-, k (� I S I IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT � ��►� ►�c�(Io�2��4x> . l6 am 13 13 L • -� 3c� XPi] ts'µ,./, FL 0(-$. 01)p QQ� C)?,&4T �.1I -- q0t _ **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM �i BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS.(336)751-8760. Pit OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BYIV: >�e AUTHORIZATION NO. i OPE ERMrr zlktl� DATE l/ 1 ' **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE I I OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WELL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) s 1 ' APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT&ATC : Davie County Health Department R Environmental Health Section O L5 P.O.Box 848 ' Mocksville,NC 27028 4 (704)634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESS DUN L N' AI 13 ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PRO 1. Name to be BilledL'1 Contact Person sC ..,vd Mailing Address iVeY � uJ /b,y 4&t,, .Dr Home Phone City/State/Zip �/laf?/G� . _ AY-(--,*I C�Q Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above `5A-4,,� Mailing Address City/State/Zip SL r 3. Application For: O"'Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC MBoth��"� 4. System to Serve: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry v ❑ Other 5. If Residence: # People 2(L # Bedrooms t # Bathrooms U--Dishwasher O'arbage Disposal 3-Vashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: O 'County/City '` la-W'ell ❑ Community 8. Do you anticipate, additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 5—No If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: G .S l 1 WRITE DIRECTIONS(from 0 0 > Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name City/Zip 4,4/' 1 1 If in Subdivision provide information,as follows: 1 Name: Section: Lot #: 1 1 i 1 This is to certify that the information provided is correct to`the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County r / and owned by ' !L R �4/dia+1' to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �'- SIGNATURE Revised DCHD(06-96) e J P {f } a z: t ! r, to 22 I . . t V ! h r` I , g tv a 33 - i s DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT 2— Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME /C��U� '7 DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY 4eoSc/ PROPERTY SIZE (p.J SUBDIVISION C2912V PtI&S ROAD NAME �t�4'LTa�1 �j1 Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% 1O o HORIZON I DEPTH 0-(o — B— Texture group sr-t, Sw LL Consistence E,-.55 55-5P 6-55 S Structure Mineralogyl; HORIZON II DEPTH - W f. 2 Texture group Consistence $ S Structure Mineralogy ` HORIZON III DEPTH Texture group Consistence 55 Structure5e� wk Mineralogy HORIZON IV DEPTH ZY f Texture group Consistence '.Se g Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: (ISEVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: Pim' :To t,4joo-f 4z.':>y LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope ~ CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain . H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam Sl-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ j■■■■■■■■O■■MMM■■N■■OMOM■OOM■OOOMM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■s■MMM■MM■■M■M■■MM■MM■MM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■MONS ■■N■M■ ■■MONS ■■■■■■ ■■■■Mei ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ei11!Illi,[�L\lt►■■■■■��\\■■■M■M■■■■■■■■■■■■■■■■�■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■OM1■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■\\■■■■■■■■■■■■■■■Mil■■■ ■■MOM■■■MMM■■■■■■M■■■■■■■■MMO■■■MMO■■N■■OMNM■■\MNM■■■■■■■■■■■■IIMM■ ■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■\■■■■■■■■■■■■OMI/■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■S■■■�\�■■■■■■■■■■■■OM■■■■■■■■■■■■■ell■■■■ ■■■■■M■■■■■M■■■■■■■■■MSN■■■■■■■■■■■■■■■►v■■■M■■Otu■■■■■■■M■■■■�■■■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ONO■■■■■■■OMI�1O■■■■■\\■■O■■■■►I■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■N■■■■■M■■MMMT■_�::�:�■■■■M■■■■■■■■■■■NM■■.M■■■M�■MMMM■■MMMMeI■■■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■t,�■M■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■a■M■■�■M■■■■■■■Mil■■■■■ ■■■■■■■r':GYM■■■MII■O■■��•_O■OM■■O■M■■OMM■■■O■■■O■�1■■■O■M■■■■M■MO■■SM■ ■■■■■■■cif■■■■N■i:;i■■►�■■■■■■■■O■■■■■MM■■■OM■■OM■el■■■M■■■■O■■■■■■■■■■ ■■M■■■M►:a■■■■■■uiw■■NOM■■■■MMM■M■■M■■■MMM■■M■■MM,■MM■■M■MM■■■■,■■■M■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■�■■MN■■■■■■MM■M■MMM■■■■M■■MM■■M■►�M■■MM■■■■■M�I■■N■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■M■■■■■■■■■■Mei■■■■■■ ■■■■■M■MMM■■■■■■■■■t!■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■N■■■■■M■■■M■■M■■■rlM■■■■■ i