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Academy Place Lot 4 APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEM ENT PERMIT&A IF Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848 MAY— 3 Mocksville,NC 27028 (704)634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALLTHE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. I. Name to be Billedtoc\ Q��J Contact Person 1 ly .�� i V lC \ � 3 Home Phone Mailing Address C ` City/State/zip \"\O l.�l� _ Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: 9—Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: 0 House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/CityWell ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE fl)1-1. rrz f BMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: D v S� 4.".f WRITE DIRECTIONS(from t Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # �� 7 - _2� - t� t Property Address: Road Name g=1 A--) city/Zip 1 Q' If in Subdivision provide information,as follows: C6Name: 1�C as sc Section: Lot #: I M This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred frorn this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County 'and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �� SIGNATURE 441 'Revised DCHD(06-96) __. / : 110 If i ..iw S. •� . 3� S. R. 1153 210 377.43 •.a + P �� {yo y , ,n 1 A I r' '`�� eF7i •''�fa i` ,tt4�"> x .'#- +" IM 51' t A.47.,-'Ac. { � # � �+w'ya � � 11.0� O ;.r7. + 4�.4y'1y� i• c — � (5.17 r/�K. s y '.4•'i M ��#�' ,,i+t ,�,,� v j�7 he •1 'a ^t7 POU. "jj r * r O� ? r t� ;�� P�j�jr�,,rd"; fi ' `3• 5` �4�" '' t '�I " r � 'w+{'�' %J jig + �� Y� ,� � ^')�✓ ,��+` t'CY `�[.y�t�,�ty 'Qa yYyy,�}y�'� � Yv'�• -a.. r eft. 1� , 't.�.,, .' � r �'A r, �d?`,¢�'C'�i, '..lit �y. } �.' y } ti�'�d�.�s t.r�E �<•,�r ,. �V -�. W'� $�i � � �,ye�. . 9.89A1 �� + .,�tsd , �� F�. 9r• , f �✓ "�' �� 2 �sy. �ir,1 � '. . 35 Ac . G. t ,S ♦ - { �a 3'+'s laa�'*� d� ° :� u+�dty: t ix +�Ygd• f tk 1� � .. �pr4 1 f-a' A''hav -• y„r y- '« ,+.,, #. � ��3�'�4�C�;a 8 ,�M ice' �. " � -r t� - :}k"r�'"A; W .�sr��'•'��)q ,�+��r�� s ��,��itit,t��.t,r� • *y r„s� �1, ��, �; 'e a ,t �t'��,r��;��'� ��'��d w v� �� "; � f�'�y�`rk' «�� Md�C tyit v��r�,�.1��, t�. i�"!��f:. _� .p t 1�7�y{y' � , •A��r�;ky+`�•y��ti,,'sN^»ea'� r�',� 7 y y;: '+�„7"•, +�,,:.�t�y� .� r".. '��' C��`�S�+�M,yh'w3' ,.� ��xN,�.IA'a,"k +,� � ASN J" {�• .� :? fav ��{+�f.�',�P��yP��.«��pY ilarr•da. .,.a,.a{. +A'!?k' ` � s��a�ti a''d�& Yk ia,; ,`N3., �¢'`i#{� ?�« t".•# tr,P +:.�,,, ,srv{Y "r'rY• {'.+ jX}�P'',�;"'"0t'*l4�#bl r,P4y�,,''1;'.3.+rr�.Pr'l4w i,rAy4}'ei'7��, " t�k7�y* 5 +l ' ~ ,dG,r•,-. 1 r (U P` �ptr..�. x �F��' � `O'�,?• 7 dr ;. 7.2!{; £��9£'�r' � {:��,4. ;,� . - P Y, -� �tf 6"�T51 a .r. , ,. ,. 1 k.t � yw aex`h x �d t xq�� tslr �wr�s�� My.. Nl, Sv,'�'�t TR�1^ ..-�k�: vµt �^_' �y�" i _� 1."� P� {i• -' �. fp �C `•ct" n;r�`.: J �., �tyz'..s 5 qy ,J - {4.5AG 1t d•+i; fyT- l A �,.� �:�, ;�, i .-`�'�"�7r,r ,,+� ,�,.,� c ', 3�{.t• ^TM�r�A ;y�,�r�,� .i� „Ha'`'d t 1 .' �, ��..''i�� y ./,e �, ��yh"•'� axe ' ra„�'I'�'. •' r a '- ,�, M p{, f� ci 1 t\ YIL xR+r ;.,a+r.: k - J {�{/` ' � z ;�i� �'�;� �a+{'��:�%� '-;r � � .y.` r•. ~��;,. �•��1F ++Yls LRIX71" r _ I A�'y . �•'+ � f,�.s•2� : , a" 1 � .�,�' ,."�'4 17.a�` �`� ,' .8�.:�fi� +,• _ r a .,,�+ .4y �v'fl�.�y�": yti-- 'int':3 G 56 A.n. 1 .�S y.y��,�µ �}�+ $+�, yam, x o • _-+ y ) �yw. � 7skk Y r R ti Ck 7 �;��'P�.). !J'��j•}i�{rr�Vr'S;�f,y.E}'�f�dt'1� r+ ,:...�\I,�' ��+1Y ./ �, 7 �+-XK�.�z..77�„ :, �Yl�� P�i «s^? .3 +�� , T :�?,yr��1t, �y+� c��..«r Ib �r t 1 .,^'Q.: fi.-''��i � ay.,5.,fr ,' t u3,;:' +i'•C t ifya4 a�`� s r �,M1� z �.�{'�, � '��+} � �t C+ - `�'o � 4�..� fin- Fp•h�fi t'r•'f'tiy ��° � ';b"; ��",�.'�i,"t _ ^�'�'_ ��f�♦£ ��t«f. 4',Y n c, ^r .+' ;'�`� 'r �a• �`� y.��, ,,d'� 9. ° ��'',�y�p('1p it,,,.. s, 4 L4,19�Ac VIZA 60 i r 378 44 p�23 4 1 "; .74.81X125m � 1 t 252.9ZC1x754 174.81 °�S,M1 ''" ' Y t ,3• � 'C. 1. y {lb i 1i',P(.. � a ''�� Et �sit'xP'�.,t .�c��a., � a _ � , _ ',� idtt•�1#y�a'7��C IR f+. , y x , •t � t, I ,rd ,y4'j r��, ' x]"f."i i1 ' •4'I'!',�r�• ,,y�,! Zt��N t f+tr} My•Ada, � �, �• , t• �#? .•, .. �' ' Yr 1d �, .T!• S PCC2 NVI 1836 -;. . �O A U � 1 �P • (1.16A) 3304 8 This map is for PERC TEST !� and BUILDING PERMIT purposes (V only. The Davie County e Tax Administrator's Office assumes no liability for any information contained on this map say (385) COUNTY-ID:K200000060 1 6879 February 02,2000 4:28 PM RnC Parcel Identification Number r' 5717-40-0795 " DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 989900113 Tax PIN/EH#: 5717-07-4137.04 Billed To: Floyd Green Subdivision Info: Academy Place Lot#4 Reference Name: Mackie McDaniel Location/Address: Davie Academy Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3.96 Acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupl' Consistence Structure `I Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE c / SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: L LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: / OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moi t VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■ee■■ecce■■■ee■■■■■e■■■■■■■■■■■eeeee■■e■■■■■eeee■■e■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■e■■■■■■■e■■e■e■eeeeee■■■e■e■ ■■e■■e■■■e■■eeee■eeee■e■■■e■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMNONMEMNONMONSONiiiiiiiiiiiiMENNENiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■