Academy Place Lot 3 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT& 2 n
Davie County Health Department D L5 L/
Environmental Health Section
P.O. Box 848 MAY 3 ��
Mocksville,NC 27028 Lu00
(704)634-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. I_ ,fn j��
1. Name to be Billed 1 10-\ l �'e�� Contact Person I�.ckyi Kc l l`��
Mailing Address J 3 a t� 2 e e.�.J � �c�. - Home Phone
City/State/Zip \"\O 1.\tp t-1C� Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/!ip
3. Application For: Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both
4. System to Serve: 2- House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. if Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
O Dishwasher ❑ Garbage Disposal 0 Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City Ci WcII ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No
If yes,what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
C ua'C ceUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: y qd IO t� 2�ea WRITE DIRECTIONS(from
Mocksville)TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # 1i 7/ 7
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1 Property Address: Road Name �y4� 'NC'&tSeSRO';
city/Zip n1c�C � N C_
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If in Subdivision provide information,as follows:
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Name: 'L M 1�C Se
Section: Lot #:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
n falsified or changed. 1,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to
! the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
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and owned by `o o�'� to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability.
DATE ��� C� SIGNATURE
'Revised DCHD(06-96) /�
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This map is for PERC TEST
and BUILDING PERMIT purposes
N only. The Davie County
e Tax Administrator's Office
assumes no liability for any
information contained on this map.
ts�
(385)
J'
COUNTY-ID:K200000060
6879
February 02,2000 4:28 PM
RnC
Parcel Identification Number
r 5717-40-0795
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 989900113 Tax PIN/EH M 5717-07-4137.03
Billed To: Floyd Green Subdivision Info: Brownstone Lot#3
Reference Name: Mackie McDaniel Location/Address: Davie Academy Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3.96 Acres Date Evaluated:
Water Supply: On-Site Well Community Public �-
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH /
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure'
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position,
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H.-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam . SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC=Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD 05/99(Revised)
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