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156 Duard Reavis Rd (2) rh-4... 11"x. -i srirTMv-+t'.i'%�97•N v i<t.it rMfY^1RrIT .1-f..X%,5a..',y:1K 5 .:.::\ � ti3'wV .-r -...f. - . r Y `5"i o•=q, r-y,._;_ra. i �w'ry - '�. i 't.� �i H �.�w^r: » J 2 gas 20l �k .Y-- DAVIE COUNTY 'HEALTH DEPARTMENT fY IMPROVEMENTS PERMIT ANQ,CERTIFICATE OF COMPLETION *NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a f. (Sanitary-See-w�.age System ` Permit Number Name � t�� ra a �a .�. ,Q �_Pd Date I N2 5 rn.o.s M 7 9 5 Location y �l \� a�� 1 �1 \`� v tS V \\��.1 U:,`i, ision Lot No. Sec. or Block No. Lot Size House^�-- House Mobile Home Business -- Industry No. Bedrooms --�� No. Baths No. in Family _ Public Assembly Other Garbage Disposal YES ❑ NO [gam Specifications for System: Auto Dish Washer. YES [] NO IR/ /U C, Auto Wash Ma.hine YES 5 NO ❑ O� k 31 X 2i� � Type Water Supply *This permit Void if sewage system described below isnot installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.` , F Zk cn. ,4Uf 001 Improvements permit by -- --- *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M.or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by —� f )q Certificate of Completion Date 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. t' APPLICATION FOR SITE EVALUATIOWIMPROVEMENTS PERMIT �. Davie County Health Department Environmental Health SectionFMAY GVla P. O. Box 665 Mocksville, NC 27028 71994 1. Application/Permit Requested By d- Mailing Address U O.5 Home Phone -Q C -?U D-9 Business Phone 676q -o1,l D 2. Name on Permit if Different than Above . ,a. fkVIDlJl�� 3. Application for: ❑General Evaluation 'Septic Tank Installation Permit 4. System to Serve: ❑ House 5? Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home:Subdivision Section Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People .3 ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms 3 [�Nashing Machine No. of Bathrooms C ❑ Dishwasher Dwelling Dimensions ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: VPublic ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions QCle S Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes VNo If yes, what type? 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: _ Ca'be.��.c� Chi.►-cti (�c� .= 1--�-�- fly-► H w A (tD 1 1J o r�l-� U _(1 �eQ..r ��e�-. C-�-`�.►-C-� (ZC`X�OQ �o �v�ar-cQ �'�S 'C'o4C� �e-O(�Q►^4� Ori '(�� Mobs ti o•-� a-o ►asL- (��-� �ndto` � 9L M„1t- This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all chargesa incurred from this application. 141 IL lh. DATE 'SIGNATUFIE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY randdisposal ECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. +�. 2. 1 DO NOT OWN the property. ked Box#2,the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized representative of the Davie County Health De artment to enter upon above described cated in Davie County and owned by ('Rar aOLre-+ �. h o r.rr� I-- to all testing procedures as necessary to determi said site's suitability for a ground absorption sewage treatment system. DATE SIGNATURE DCHD(1193) i DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/Site Evaluation q NAME N N C' S- DATE EVALUATED - 7 S' A t`MQ —� PROPERTY SIZE ADDRESS 1 PROPOSED FACIILTY \A0 N`' `C) LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public L� Evaluation By:(��,LAugerBoring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position S s Slope 19-IS-6 -A-0 g- HORIZON I DEPTH G L Texture group C L_ 04- Consistence LConsistence F-T ;_E Structure MineralogX 11ki HORIZON II DEPTH Ll 3 " 4lb 14 ZO Texture group Q Consistence L - 1 F—), --L Structure \ Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON _ — — SAPROLITE - CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATEI N SITE CLASSIFICATION: S EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • OTHER(S) PRESENT: REMARKS: � S�' ¢ I Q LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC�CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCNCC ..■.........■....■..■■....■■■...�■....■■■.�.■■■H.....t■■■■■■ ■■■ ■■...■■t.■...■■■■.■.■.■■■....■..■■■■.e■■■■■■■t■■■■t■■C■■■■■■■■■s=■ .................................................... .... ........ 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