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841 Howardtown Rd ., -{, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000913 Tax PIN/EH #: 5860-62-6080.6 Billed To: Patrick Tucker Subdivision Info: Reference Name: Patrick Tucker Location/Address: Howardtown Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.52 Acres ATC Number: 2282 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTTION IS VALID FOR A PERIOD OFF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature:`/ Date: qib ,/0(, CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 1 Z ►� 2f3 = 112' 11Z 25 11V �2 2� P�►zs = iog� iE AAV,fs'ZS� Septic System Installed By:' Environmental Health Specialist's Signature: Date: /0 �o DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT •, t. Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000913 Tax PIN/EH#: 5860-62-6080.6 Billed To: Patrick Tucker Subdivision Info: Reference Name: Patrick Tucker Location/Address: Howardtown Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.52 Acres ATC Number: 2282 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People 41 #Bedrooms #Bathsj.15— Dishwasher: Garbage Disposal: Washing Machine:Z Basement w/Plumbing: lz--*�Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) 01 Site: New©Repair❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�lo Rock Depth�.� Linear Ft. 6G� Other: A,; stated in 15A NCAC IRA.1969(5) 'ajce-piwcll Systems may also be use Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** Ifs r Environmental Health Specialist's Signature: �� Date: DCHD 05/99(Revised) w t APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 HospitalStreet Mocksville,NC 27028 (336)751-8760/Fax (336)751-8786 Application For: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit Vuthorization To Construct(ATC) ❑ Both ***IMPORTAN1***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed PA-re-; J_ l uc-ke Q- Contact Person rgrg- /�- Billing Address 196c, Acca L r,u %k Home Phone 77.4 y57.1 City/State/ZIP �J i n 10 t Business Phone 3+5 (6 60 0 Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address eta -A SQ-r l e City/State/Zip :SQrn 9_- PROPERTY INFORMATION NOTE: A surveyplat or site plan must accompany this application. (Permit is valid for 60 months with site plan,noW ation with complete plat.) Street Address 9I l to 0 wr1 r A.+0U"'n City M0�LsV i l f e_ Tax PIN# Subdivision Name Section/Lot# Lot Size Directions To Site: Date House/Facility Corners Flagged If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes Flo Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes CCrto Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes ErNo Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes Elio Will wastewater othet than domestic sewage be generated? ❑Yes t:No IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People _� #Bedrooms #Bathrooms `?it S- Garden Tub/Whirlpool XYes ❑No Basement:XYes ❑No Basement Plumbing: XYes ❑No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested: Xconventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type:X County/City Water ❑New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 1 No If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any pemnit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed I understand that I ant responsible for all charges incurred from this application. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections N determine compliance with applicable laws and rules on the above described property located in Davie County and owned by �T e k -rur k.D z- Cg,,,plc,7Y e-ko.e.. Charge P '� Site Revisit Char Property owner's or owner's legal representative signature Date(s): Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account# 0913 Revised 2/06 Invoice# I� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000913 Tax PIN/EH#: 5860-62-6080.8 Billed To: Patrick Tucker Subdivision Info: Reference Name: Patrick Tucker Location/Address: Howardtown Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.52 Acres ATC Number: 2282 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE CO/N`SSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) c IiPPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMFM PERMIT&ATC D LK 0 ` ' Davie County Health Department Environmental-Health SaWon P.O. Box 848/210 Hospital street DEC 2 11999 Mockaville, NC 27028 (336)751-8760 - ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ***DWCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BN PROCCEBSZD MUMBS ALL THE REQUIRED 7-77j''j, INSORMATION I8 PROVIDED. Refer to the n=rMATION BULLETIN for instructions' . 1. Daae to be sailed P A'r' R l C►L -t�cContact person �i t l Uc e wiling beer..• S D In Ace•-c�m� S'�- Bon. ?bona 3 3� - 7 a''� - 0 5�.. City/stat./asp W►h s�a.� &kkYV1 ►JC .o1`Z l o i business phos. 3 % '7 Z. Wase on perait/M It Different than Above wiling Address ,,,/, City/state/sip 3.. ]►pplieation For: "1�"Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC "th e s. Systen to a*:Rias: *?�ar•:s� 0 Steil® some 0 Easiness 11 industry 0 Other 5. If Residences i People 3 i Bedrooms 5 i Bathrooms S ' idDishwasher O Garbage Disposal if Washing Machina 9(baaeaaut/plu*binQ O bsaeaent/No 3?1=bing 6. if swine../Industry/Other) specify type i people i sinks i Coaaodes i showers i urinals i Water Coolers IF IiMSERVICE: O seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Water supply: Ef/County/City 0 W011 0 Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes 140 If yes,what type? . ***IMPORTANT"**CLIENTS MW COMPLETE THE REQiIIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AWST BE SUBMITTED by the client with TRIS APPLICATION. Property Dimensions: /. J� A CS WROTE DIRECTIONS(from Mocimille)to PROPERTY: Y Tai Aiwu DTAif" '08—ns-_.<..• .. J d L O O +r l4wc i 5 8 40 /2a-��►�,ot't P-d 40 Property Address: Road Name 144'w A r d 4,J-d AD, Co p-N cL1 ze e RJ -E-R 46 city/zip A o aksU,/k- 140wn.►-o«o N.rN fu APP rax yy /nil e. oil 1 •74 If in a Subdivision provide information,as follows: ineW 2,,k s eJ eld Aow ik 9•0 A/P f'o x Name: e40 Ff oN k4k� /of 5411AC( besA-- bard Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application Is falsified or changed I,also,understand that I ani respondble for all charges Incurredfrom this appllcatlom I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by to conduct aR testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE /s-•a a - 9 7 SIGNATURETHIS ARIA M.AY BE:ISED P'f3:?DR-,�NVING-lo :S="7"""'..'&N(a'amelad2e Os vi'i:at U.awing: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). _ < M ��e �� � . Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EUS: Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No.' ��� /, • i �,a'•'•J S 23°39'10"E 0 0 194,67'CH o, e� A=195.10' Control Point "B" 10ea/ R=855.37' G o 1/2" Rebar/Cap / 1/2" EIR `n� o n N - 800,860.0623 G, f E - 1,567,093.0513 S 13°39'10"E 1 Elev. - 842.08 103.42'CH o , A=103.49' J Combined Factor= 0.99990987 R=855.37' 1/2" EIR O g, lr Tax Lot 12 cn Tax Map G-7 - '� Geodetic Tie Information 77.61 ACRES +/- TOTAL 0 N G Horizontal angle right occupying Control Corner "A" backsightin inclusive of Howardtown Road Right of Way .Q Control Corner"B" to Point "C"(2" E1P/plug do tack) CD ~�(L.eo Loma Atilb -14.5f�;,Act)l W o f 54°21'44", Horizontal ground distance 379.94'. LIN C1CDrn 16'+ - ravel road 'n N 82.38' 0 IRS CD � new lot line 329.2 ; rn P IRS +/� m, v' Q O 3 New Lot o -22 0 01 " 1.53 Acres+/— -21 m Panel o " 'RS - N w Lot 63 _Tax 20' tl x IRS 3238.45'W eke L-20 E m Tax Map G- 7 v w Richard D. Robertson etux --' ew yam ° N •8 Ann E. Robertson 16'+/-grovel roadL_19 o DB 162 ® PG 130 SP U �? O a_ L-17 S 86.25'10"E N L-tIRS it Centerline of Proposed 25'Access h Utility Easement L-15 IRS -1.2.E2' I (J s Uen L-74 0.-nC lot lines a C3 RSA\� 16'+/—gravel road e4.o 1 0 �-� New Lot : w x Southern Railway Spur L-13 tC z h p -4 CP 1.53 Acres rn o 100' Railroad R/W nt of Beginning `\\ - -6- -1 L-12o� i /- m e 48872, L-+ \mak _g -" c,°c 1/2" EIPi V C ` (50' Each side of centerline of tracks) 162.52' IRS�PP10' 247.86' REF: Georgia Industrial Realty Company, N 86°03'30"W o —" N 86°25'10"W 1/2" EIR EI RR Spike existin 306.42 1 °4°4Q'00"W DB 65 CSD PG 333, dated 4-2-62 ( g) N 82°46'50"W Total ' 138.on Total 166.37' IJ f_Concrete Monument 17"+/- Pine Tree(deod \ N 04°39'05"E ----02" EIP N ( 22°' 1/2" EIR S 12°40'00"W Tai Lot '13 \^0 d– COQ "'�° �1/2" EIR2.00' ++ 0"Map G-7 ' N 77°20'00"W Tax M. Robertson -01 ® p c® 14.52' / OlY�1�i'1,�TOl��Pri'OP.�.r�1 �� _J:2 c DB 6 ® PG 89 X r 1 z 1co _ ( > rn Tax Lot 12 _ 0 X 5` X F'- a oo o 0 C) vr .f, 0 Tax Map G-7 0z ° Deed Book 64 ® Page 46 J 0 >'M 0 `M X `v o rn Howardtown Road 0 X-'o -- 77.61 Acres+/- by computer REVISED: l- (-- H mo (inclusive of Howardtown Road Right of Way) °FEssf•t/�y9�y Create 2 Lots a SCALE TOWNSHIP COUNTY STATE DAT G O {¢Twn Proposed 25'Access do Utility Eas� 1" = 200 Shady Grove Davie North Carolina 10-1 propert sh c6EAL rI , I _a-- tVZCT Th jkAWW1k L•317s � A SSURVEYED:nAllied Land Surveying Co., P.A. Jo �` IwVtt GWS,erew Richard P. Sennett.PLS-3176 84 �,.•°� c MAPPED; 4720 Hester Mill Road Phone(336)765-2377 �iq �pgHKs� ��t JLC/nfz Winston-Salem,N.C. 27103 FAX 760-8886 84 �4Ntrnnntilttl�` e -mall AStovey(raol corn . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000913 Tax PIN/EH#: 5860-62-6080.6 Billed To: Patrick Tucker Subdivision Info: Reference Name: Patrick Tucker Location/Address: Howardtown Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.52 Acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public c/ Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L- L Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Al.— Texture l'Texture group ellG Consistence Structure /L.. / Mineralogy ( , HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �/, �✓ SITE CLASSIFICATION: /'l EVALUATION BY: r LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralog 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iisiiiiiiiiiiiiiNEN EiiiiiiiiiiiMENNENMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■