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5358 Hwy 601NDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ` Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account M 990000862 Billed To: William Dodd Reference Name: William Dodd Proposed Facility: Residence IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5813-79-4399 Subdivision Info: Location/Address: Hwy 601 K-27028 Property Size: 1.69 Acres ATC Number: 2251 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type M - HornE #People 3 #Bedrooms 3 #Baths 2 - Dishwasher: 13 Garbage Disposal: 0 Washing Machine: Mr'0" Basement w/Plumbing:13 Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift T #Seats Industrial Waste: 13 Lot Size .�D� AUZ5 Type Water Supply ���— Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Repair El �� r System Specifications: Tank Size1000GAL. Pump Tank GAL. Trench Width W Rock Depth 2 Linear Ft. r 2 ��f��7-r�o-� 'ix�s r•1s-rl` C�I.S 9'�.c. Other: 1 Required Site Modifications/Conditions: %Q S'* CAf lc p FL0rt1- AeoP i1L$;, lz-o1- IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** kAQ (gal �N to Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: /1 / q% DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000862 Tax PIN/EH #: 5813-79-4399 Billed To: William Dodd Subdivision Info: Reference Name: William Dodd Location/Address: Hwy 601 K-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.69 Acres ATC Number: 2251 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. / 12a ( i5 2o, IU'u /� X36 �. QO t Ui 3`/ AO Zl ') s -F Z7' V No f o.J Septic eyst:&stalled By: I—So C{C Cwt; LX 2 Environmental Health Specialist's Signature: Date: 2 DCHD 05/99 (Revised) s" �l APPIZABO'N FOR SITE WW ATION/IMPROVEMENT PERMIT do ATC Davie County Health Department "It Env/tvnmmfa/Mea thSecdon w : de P.O. Box 846/210 Hospital street MN 15 1999 P Mockaville, NC 27026 (336) 751-6760 - ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE HM ***nJPORTANT*** THIS AVPLIC"ION Cam= = 8ROC68sm M=88 71I+L THE MQM= INH`OOMICN Is PROVIDED. Refer to/ the IN1`ORMATICH BULLZTIN for instructt_i/ons. I.. Maxie to be Billed W irl/'.41n r Contact Person & &Pfii11 . GCC►Cj Wailing Address C f` i°PIC am* Pliz:Z - /67 i city/state/sir gm -54--/A T2/tem , We- 127143 aussii�ness Psco,:e. �i��— 7cSi--�Jl Z. Haas on Perait/ATC It Different thea Above , �Q� —. /T.f /'—'? JO�e Mailing Address 3. Application For: 0 Site =valuation a. system to services 0 House VMobile Some a. If Residence: tF people Citr/state/Sip 045�r�ovment PoZait/ATC 0 Both 0 Business 0 Industry 0 other f Bedrooms (}Bathrooms 0 Dishwasher 0 Garbage Disposal U/Mo ing Maohine 0 am 119 6. If Business/Zndustrr/others Specify type 4 combodes 0 Beaament/wo Plssbing f people f sinks f showers i Urinals # Nater coolers I! I=SERVIC,H: ## Seats Ratinated Nater Usage (gallons per day) 7. Type of Mater supply: 0 County/City vNeli 0 Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve? 0 Yes "o If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MOST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client whb THIS APPLICATION. Property Dimensions: /10 m t-05 I O Tax O®�P—ce PIN: # �� /�'; 3J (cal 'VON-11, Ale'ay, Property Address: Road Name V ok) nna n Rd City/Zip motKSV�`l1�°,,V C H In a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocluville) to PROPERTY: -7-,4K-e toy/a" i 4255 ; n 4erse6idA hA19M &)/ RV65 [h*0 leo! M.7Ae_ 4A d!d Barn PeA )L) Aof OA Ike Xt(kl side of AoV Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued bereaBer are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended we change, or Ifthe Information submitted In this application Is falsitkd or changed 1, also, understand that 1 am respodslble for all charges Incurred frons this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE I1' lS- 97 SIGNATURE �!%� - 2a THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge IDah(s)r I Client Notification Date: I EHS• Revised DCHD (07/99) Account No. 7�� Invoice No. �l �c APPLICATION FOR SITE EVAUTATION/IMPROVEMENT PERMR & ATC `x Davie County Health Department EhyfiDnmenia/ Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mockavilie, NC 27028 (336)751-8760 1. 2. p �@�od� NO999 D ***X"CRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCBSMID UNLESS ALL THE REQUIREII INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INSORMATION BULZATIN for instructions. Mame to be Billed r-.- ._1_1 V 4 e v contact Person Nailing Address 49 0"5. N w-► / a 9I' 9 9- 7737 City/state/ZXPV.a-wc !c% L'• ?eb B,,,in; s gig- S` 33 cA Mass on Permit/ATC it Different then Above (t, //;,gm h O C{one at Nailing Address -SA I.A G 4S A 60 Ve- City/stats/Tarp 3. Application For: X Site Evaluation aDdAte, w:cl#_ s. system to service: ❑ House Y Mobile Home ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both O Business . O Industry ❑ Other s. If Residence: # People �— # Bedrooms_ # Bathrooms ,3` JeDishwasher O Darbef,,e8 Disposal AT Washing Naohine o Bassm mt/plusbing a Baessent/Mo Plumbing 6. if Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # showers # people # sinks # IIrinals # Nater Coolers IF FOODSERVICE: #) Seats Estimated Water Usage (gallons par day) 7. Type of water supply: O County/City Z Well a Community s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is -intended to serve? O Yes I,e'1Vo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either* PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: A 1 9 4 Cr C'- S Tax Office PIN: # Property Address: Road Name (C 0 / PJ q7b 1 city/zip o c .S • C N in a 3abd ion provide Informati, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mod mille) to PROPERTY: 141 Date Property Flagged: /1—a _yp This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or if the information submitted In this application is falsified or changed 1, also, understand that I am responsible for aU charges lncamed from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located In Davie County and awned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suits ty. DATE I I Z 5 SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). k);/1 Revised DCHD (07/99) ?"4 .5;7/1 Site Revisit Charge Dah(s): Client Notification Date: I EHS: Account No. Invoice No. ���- J . I 7 APPLICANT INFORMATION r Account #: 989900232 Billed To: Gilbert Boger Reference Name: William Dodd Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 58.13-79-4399 Subdivision Info: Location/Address: Hwy 601 N.-27028 1.69 Acres Date Evaluated: 1(h 199 Property Size Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L' Slope % ?A HORIZON I DEPTH - O Texture group; G L Consistence N Structure G2 Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupG C Consistence ; 5 FISP Structure 4('51t- Abk S51,- MineralogyhM M HORIZON III DEPTH Texture groupC Consistence -' S Structure SIC Mineralogy I%k l) HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION PS rs -S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 3 ©• D SITE CLASSIFICATION: r 'EVALUATION BY: i.r� IQ►�i� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 69, OTHER(S) PRESENT: REMARKS: SbM - TEA ASS I C, S; G) LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS -Foot slope N Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T- Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE M is VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■MMM■■M■MMMMM■M■ ■M■■MMMMMMMM■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iii■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■s■■e■■■■■■■■e■■■e■■a■■a■■■■■■■■■■eee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEN ■■■ SEEM OOO■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■1�1■■e■■■eee■E■■■■■■■■■■■MM■■■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■■e■■■■e■■■■■■■e■eeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ne■■■■■■■■■■■■■ MMllRA■e MENNEN NOMINEE■■■NEN ■OM■■EMEMNON■EMN■NMMMMMM MM■MMM ■■■■■eee■■IOiI�■■■■■■■11■■■■eeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■eee■lee��■se■�y�++!1■eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee■eeeeee ■■s■■■■ee■I■e'i�■e■IM'■Ileeee■■■■es■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■a■a■■■ ■■■■■■■■■■�■■,■■■■■1�7,■11■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■eee■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■'I■■,a�..�",■■■11■■■�■■■■■■eeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■M■■■lee■■■■■�■■■Ile■■■■■■■■■■e■■e■e■■■■■■■■eee■■■■■■■■■ ee■■■e■■■■lee■■�■a■■■II■■e■■s■■e■■■s■ee■e■ee■■■■■■eee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■;lee■■■■eE�O11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■'.I■■■■■■■C�iO11■■■■■■■■■■■■O■■■■■■■■■■■eeeeee■■■■■■■ ■■■■■■■M■■1■■■■■■■■■■Il■■■eeeee■■■■■■O■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■O■■■■e■■■IS■■■■■■fi3r ■11■■■�■■■■Ns�■■■■■■■■■■■■■■■■eeeee■■■■■ ■■e■■■■■■■i■■e■■■e■■e11■��■e•l■■►iii*�e■ee■ee■■e■eeeee■■■e■■■■e ■■■■■■■■e■�■■■■■■■■■■II■'■eie■.-lun��l■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eeee■■ ■■■■■eee■■i■■■■■M■■■■II■�■■ins■��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ile■■■�i►��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■eesa■ ■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■11■■■■r■�:e■■■■e■e■■eMee■e■■■■e■■e■■■■e■ O■■■■■■■■■■■■eee■■■■11■O■►■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■■■M■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■ ■■NS MEMO ■e11■ ■■11■ ■■11■ ■■11■ ■■fl■ MEMO ■E■■ ■E■■ SEEN MEMO , 0 , A Davie County Nealth Department Environmental Wealth Section PO Bou 848 / 210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 Phone: (336)751-8760 November 12, 1999 Mr. William Dodd C/o Boger Real Estate 5248 US Highway 158 Advance, NC 27006 Re: Site Evaluation -1.69 Acre Tract Highway 601N(Pratt Estate) Tax PIN #: 5813-79-4399 Dear Mr. Dodd: As requested, a representative from this office visited the above site on November 9, 1999. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement Permit/Authorization to Construct the appropriate application must be completed in full and submitted to this office. The location of the facility the system is to serve must be staked off. enc(s) If you have any questions, feel free to contact this office at (336)751-8760. Sincerely, Jeff G. Beauchamp, R.S. Environmental Health Section N , 1 WO • to w 01 N f' 3-' 1 > - ,r 0 r'` R NLO O �y ✓ y 5.rt ,:j k • iS'r iRYIA, r I W } /ice .� � ��n�■ eM1` N a { Z sz. Oro 41 " yyzz 1 .0135.4 w*` Q ; d w�J• r , '-� a Q 52< .t '•�Si,,,r �= r Y a 1N?� � �1,`.. N V � Sl . �- td.+- _ �'� ,* � - jai a 2 �• � : a\ ,y� � - � ,fr ro �L .CD i ! aj , N • * r a .dam v�. °�� mow. �• � -,� - r.,• , to �i� "'SFr �• OMEN MEMO ■E■■ ■E■■ ■EE■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ see■e■■■■s■■■■■s■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■■■■■N■■■E■■s■■■■■■ ►ori■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■e■E■■see■■u■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■eEEE■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■E■EEe■�=======:..�■■■E■■■e■■e■■■■■Mee■■■■■ IMMEMEM EMMEME INUMMEMMENNENMEW ■■■■■E■■■■■■■■■■nM■EEN■■■E■e■■■Es!■■EE■N■■E■■E■■■■EON■ ■■■■■E■EE■■■■E■■e.:::■■■■■■■■■i■■■■■■■■e■■■eE■■EEE■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■■■■■■E■■■E■■eeE■■E■■■E■sE■■Mee■■e■E■■■■■■EEEE■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■EE■■EEE■eE■■EE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■