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' . `.� a - . -' � Environmental Health Section � PROPERTY INFORM�TION
. Perm�ttee s�! � � � �_. P.O. Box 848 �.2�� .
I�tame' �/l.S.��' � .if"'63.It',;� '.%� �l' ,a Mocksville, NC 27028 ' Subdivision Name: �
/ ' � Phone # 336-751-8760 '
Directions to property: LcG�;//'7� '��� A' : ' Sechon� Lot:
AUTHORIZATION FOR ' �' . ; • . ;
WASTEWATER , ; `, �
SYSTEM CONSTRUCTION : Tax Office PIN:# S��-� ��� -�
uS �(/V �O 'Road Name: C�Cifd�l% � Z�p.,2?d?e�'"
**NO'TE** This Authorization for, Wastewater System Constniction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
"to issuance. of any Building PermiGc. This Form/Authorization Numbershould be presented to the Davie Counry Building Inspections
`' Office when applying for Building Permits. ; � . , . : '. � : ' � . �
}(ln compl�ance w�th Anc�le l l,of G.S,'Chapter 130A, Wastewater Systems Secfion .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
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ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST ' DATE ISSUED :�
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R.•,. q,,� :.•.. ,� +t ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENT AND OPERATION IWRMITS PROPERTY INFORM TION
��i.2
Dame `'�+'r'rl .r Subdivision Name:
I3irections to property: l.� rf° f T� `'� % Section: Lot:
E14PROVEMENT .
i PERMIT Tax Office PIN:# `,
U fjll(lQ Road Name: r' r! Zip:
.**NOTE,** Tbis Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
-.AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
ti construction/installadon of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
a / �***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL'HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE #BEDROOMS �_ #BATHS �� #OCCUPANTS �! GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFI' # SEATS INNDDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE /TYPE WATER SUPPLY _& DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) /NEW REPAIR SITE
IZE/ �DD
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANKS GAL. ,PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. y��
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE #
(335)751-8760
SYSTEM INSTALLED BY:
/od K- —N.."x 12,i
100'
-1
7
/JQ
AUTHORIZATION NO. 1) OPERATION PERMIT BY: DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
I
DCHD 05/96 (Revised)
• APPUCAMON FOR SIX EVAU1A11UN/IMPROVEREN11 PERMIT do ATC
Davie County Health Department
Environmental Health SftWon
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mockaville, NC 27028
(336) 751-8760
***nWORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION is PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. same to be Billed TeSsG ,S' Contact Person Tes'r�
` Mailing Address Po '00X /yS� time Phone 3?6 - W3 -e oS-0
City/State/ZIP MC1G�Su. i/L ni c— o?�Ud Business Phone 33& - %G 3 - aI .,-r3'.S�
I
Z. Name on Permit/ATC if Different than Above
i
Mailing Address City/8tate/Lip
s. Application For: IJ Site Evaluation 11 Improvement Permit/ATC 0 Both
a. system to service: 0- House U Mobile Home 0 Business 13 Industry U Other
s. If Residence: # People — # Bedrooms 12,_ # Bathroomf
0 Dishwasher 0 Garbage Disposal IkNashing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # showers # Urinals # Nater Coolers
I
IF FOODSERVICE: Ii Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: U County/City g Well 0 Community
S. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes gNo
U yes, what type?
***IHPORTANT***CLIE14TSAfUSTCVAfPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESURSHITED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: / 1'ote'
Tax Office PIN: # Sga3-oCo - 009,p
Property Address: Road Name A'J,� &0/,v
City/Zip moc1(Sa,'1/.5' /Ve-d' g
If In a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot:
WRITE DIRECTIONS (from MockrAlle) to PROPERTY:
Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the Information
submitted in ibis application is falsified or changed. I, also, understand that I ani responsiblefor all chargeslncwrredfrom
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE !�" -) % - S% SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN J17ndude all of the following: Existing hand proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
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.3 ,ro Ce e, S%,,IG.
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Account No.
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Revised DCHD (07/98) Invoice No.
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Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME lveor2j DATE EVALUATED _
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE ,
SUBDIVISION ROAD NAME �Q
Water Supply:
Evaluation By:
On -Site Well / Community_
Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
-
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture groupG
Consistence
Structure
f
Mineralogy
,Il
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
V
SITE CLASSIFICATION: U >
. c
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 11
REMARKS:
DCHD (01-90)
LEGEND
Landscane Position
EVALUATION BY:,/
OTHER(S) PRESENT:
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
slope
I
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or,inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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Parcel #: B30000003501
Davie County, NC - Basic Estate Search
Basic Search Real Estate Search Tax Bill Search Sales Search QI
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Parcel #: B30000003501
Account #:49604000
Owner Information
Buildin
Tax Codes
BXF•
CEWEN JESSE
Land:
ADVLTAX - COUNTY T
Market:
25 CHINQUAPIN RD
ssessed:
FIREADVLTAX - FIRE TAX
Deferred •
OCKSVILLE NC 27028
2006 QC
Unqualified
Property Information
3
Township
Land (Units/Type): 1.160 AC
2005 WL
CLARKSVILLE
[Address: 4974 N US HWY 601
4
00334 0361
Deed Information
2000 WD
Local Zoning
Pate: 01/2006 Book: 00645 Page: 0791
Plat Book: 0008 Page: 268
Le al Description
PIN
LOT 2 JESSE MCEWEN PROP
5823068231
Property Values
Buildin
6178
(0001111
BXF•
1
Land:
17,46
Market:
79 24
ssessed:
79 24
Deferred •
01
Sales Information
No.
Book Page Month Year Instrument
Qual/UnQual
Improved Price
1
00339 0275
07
2000 WD
Unqualified
Vacant 30,000
2
00645 0791
01
2006 QC
Unqualified
Improved 0
3
2005E 0234
09
2005 WL
Unqualified
Improved 0
4
00334 0361
05
2000 WD
Qualified
Vacant 30,000
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Wrj'--1S
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1.5.9
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