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2451 Hwy 601NDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900630 Billed To: Barry & kQm Shell Reference Name: Barry or 1Gm Shell Proposed Facility: Residence ATC Number: 2089 Tax PIN/EH #: 582044-8440 Subdivision Info: Location/Address: U.S. Hwy 601 K-27028 Property Size: 1 Acre **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and*Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type _ #People �,?— #Bedrooms -P—� #Baths .—V— Dishwasher: 12'0"' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 0"" Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 144 Type Water Supply P v Design Wastewater Flow (GPD) .2�0 Site: New. Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width f "Rock Depth.& Linear Ft.��O IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature:{,L! oY/t Date: DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900630 Billed To: Barry & Kim Shell Reference Name: Barry or Kim Shell Proposed Facility: Residence ATC Number: 2089 Tax PIN/EH #: 5820-44-8440 Subdivision Info: Location/Address: U.S. Hwy 601 N.-27028 Property Size: 1 Acre AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: -7n1 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) 1�d =1 Date: C C�� APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & AT 9WR 0 ---- Davie County Health Department Environmenlai Hes1fh SL2adn JUN 18 1999 P.O. Box 848/210 Hospital Street c C e i.�� e Mockaville, NC 27028 c�6 Jd� (336) 751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH DAVIE COUNTY ***IWORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PRUVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. instruct''ions. 1. Name to be Billed 6a r r V d- k ,� � h e- Contact Person {3 O r , /y�6 /�/M '54C Mailing Address /17 C cAr(.yay\ L - v-\ some phone Z-/ 9a - -1-3 fo S- City/State/zIp A or- k 5 , f i I ( rte AIC. 9 76 2 mmimss phone 751z, -!�-` D 1 2. Name on permit/ATC if Different than Above ! ` Mailing Address 11 7(-(A frny.i e) Ltg City/state/Sip wr � e y / I f I I �/j e,, 7D2 (Y 3. Application For: B Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC t -Both a. system to service: ❑ House LYMobile Home ❑ Business ❑ Industry 0 Other 5. If Residence: # People 3 # Bedrooms # Bathrooms a-)-,_ ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal CRW Shing Machine ❑ Basement/plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: specify type # Commodes # people #Sinks # showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated stater Usage (gallons per day) z. Type of water supply: LV/county/city ❑ well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: I t%N.1U, WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # ?S— t r) q �6 94/0 Property Address: Road Name aq ,�; \ City/Zip k50 i\l� If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 6 -/*V' 7 9 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that 1 am responsible for all charges Incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located lin Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.. C� / DATE -// ` / ice _ SIGNATURE s%`D/Ll / THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed oroDerty lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). -k`jai J ' a R g DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): I Client Notification Date: I EHS:_ Account No. 0/-17(5 Invoice No. n PR .1111 PIR8;111fi TTtit►( 597179tl�'"Itrt ttv�v tt377ta -Seta anal �3101t 1113itdQT1130 wm otd 0"001 !o umlwd3o 3 tL Aa oitlattuo by v3W ottani otloU ?MM V N onv.Dt ON 9 (X) / 9 t •) Ll1f3d@)d. t.TM 7n lMn A UM TIM Son A \ 11yM30 ."1 01101! WON iW03 ^ ,ra• / I ' �gi I SN3N�0J 1V SN0211 310N � �yroZ � s .e.»e otoat 'MISS •n mato O 1}V seJie coot" ( ` \�N -a- Lai -r- Loi 09 ''.4Y I I t3�o►?- � . rl qP ,• �� �'J�°A� I 1 (tet,, ��.. _�^�, p.' `'tom �•� .�i:. �.�' r�'•`���� �J ?-�4X y n 2- ��wy„6 y� of M •�. IIA6 Cks ort C 9- 702. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SoiVSite Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 989900630 Tax PIN/EH #: 5820A4 440 Billed To: Barry & Kim Shell Subdivision Info: Reference Name: Barry or Kim Shell Location/Address: U.S. Hwy 601 N.-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well Community Public v Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position -,/— Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH '' Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE r SITE CLASSIFICATION: c LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineraloav 1:1, 2:1, Mixed iyotes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (Revised 05/99) ■ ■E■■■■M■■ME■ ■■mm■■m■■m■■ ■■■■■■M■■MM■ ■■■■■■■■■■o■ ■■NEEM■U■■■■ ■EMEMMM■■MME ■OMM■M■■M■■■ ■■■E■■■■■■■■ ■■M■■M■M■MM■ ■■M■■M■M■M■■ ■M■■M■MM■■N■ ■■MMM■■U■■■■ ■■■■■MMM■■m■ ■MM■M■■■M■M■ ■■■M■■M■M■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■N■■ NONE ONES MENU Monona ■■MME■ ■ammo■ ■E■■M■ mammon ■■MONS ■■■NO■ ■E■■■■ ■OMEN ■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■N■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ori■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i MENNENMENNENMEMEMEMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■E■■■■■■N■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■mutt■■■o■ so ME ■ ■ammo■ ■EMNO■ ■■■NE■ ■E■NE■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■Mtn■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ iii ■■m ■■■■■MMM■■■■■■■■■ ■SSM■■MM■■M■EM■M■ ■■■■■■■MM■■■NM■■■ ■■■■■■■■■M■■■M■■■ ■■■■M■■■■M■■■■■■■ ■■■■■■■U■■M■■■■■■ ■■a■EE■MEM■■ME■■■ ■■■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ r ENERGYUNITED ELECTRIC MEMBERSHIP CORPORATION I J LWrN Wilone .Me/4 )r . have requested EnergyUnited Electric Members ' Co ration grant me permission to locate my septic tank and lines extend onto the EnergyUnited transmission right-of-way as recorded in my deed I fully understand that EnergyUnited may need to use this right-of-way to maintain their power lines at any given time. I also understand that. I must assume full responsibility for any damage that might occur to my tank or lines due to their right-of-way. I also must assume the understanding that EnergyUnited may leave tracks on this right-of-way that they cannot be responsible for. I•6zrr also know that when I sign this form I understand at En United EMC is Mt liable for any damage that might occur on this right-of- way. Signed Byt�L 4 f o ' Property Owner Date % 0:� - 97 JUL _sass 10 STATE OF NORTH CAROLINA, COUNTY OF 1 J PkV! 8- I, rt,- 1` . (,jj9,K a Notary Public for County, State of North Carolina, do hereby certify that j5ta U WA4,t',' .l'3,' \SAra I k Personally appeared before me this day and acknowledged the due execution of the foregoing instrument. Witness my hand and official seal, this %, day of 19�. My commission expires Z - /z • ZOb 3 14otary Public