340 Howardtown Rd (2)DAVIE CO ,�..
Permittee'` �.. ��',� � � ��: LINTY HEALTH DEPARTMENT
Name: Z Environmental Health Section PROPERTY INFORMATI ti
� P.O. Box 848
Directions to property: Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:
7 r) C.� td Gyp r.yhWl ttl�� } fit. Phone #: 336-751-8760
` Section: Lot:
' l AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#
AUTHORIZATION NO: 002717 A Road Name: i Zip: f 2(,
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance;wiih Article 11 ofG.S:-Ghaptgr 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
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r �A ' / '" ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
- IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
t --ENVI O � kI TH19PFCIALIST DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE Ffld% # BEDROOMS 3 # BATHS 4' # OCCUPANTS h GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY 1 DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) � NEW SITE REPAIR SITE
II t
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH Q_ ROCK DEPTH Q A LINEAR FT.�
OTHER _ h � i f45' �5�� ��-t G t � � l (_= 7./� " ! 1 11�) k�l✓��.�I 1 � � LJO&V6
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REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: 16sj,8u,Uri IvV : _ P72QOM (,J(Z
r 7u
IMPROVEMENT PERMIT AYOUT
] --TJ al ►tet- 4� i (o� -#'
71, IDS F
r. —.
t XtS`f I 1
FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760.
OPERATION PERMIT �l
SYSTEM INSTALLED BY: U
5� --�,
,U
AUTHORIZATION NO. �Q OPERATION PERMIT BY: ATE) 117 )VO97-
"THE ISSU
OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE S BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEWPERIOD OF TIME.
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DCHD 02/02 (Revised)
Pemiit's DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
]lame:. Environmental Health Section PROPERTY INFORMATI(�CJi ,4 / 1-`
/,(,"L "��,� P.O. Box 848
Directions to property:Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: ` 7
t ;> i;',. �:. r r .,n•. t , . , Phone #: 336-751-8760
Section: Lot:
AUTHORIZATION FORWASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#--�— - -
AUTHORIZATION NO: 002 ARoad Name: +� " i' f'''� ZIp
**NOTE** Thi Authorization for Wastewater' System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to is, uance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(in" compliance with Article l l of G.S:-Ehapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Swage Treatment and Disposal Systems)
/
***NOTICE*** THIS AUT)FIQRIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVI ONMEN�T,L EALTH §PECIALIST DATE ISSUED
RESIDENTIAE SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL' SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) `"��^ ~' NEW SITE REPAIR SITE
rr
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH K A LINEAR FT. Z t
OTHER / ` 1/k Vi:
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: t�� Q� �1Ut1__ ' �2� �Jc�`�{
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IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
-F-7
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FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
sr ------'""
AUTHORIZATION NO. 2'71'74 OPERATION PERMIT BY: PATE:
a;
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE S BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE 3
WITH ARTICLE 11 OF G.$. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BETAKEN ASA
GUARANTEE THAT TH9 SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. -� r
DcaD 02/02 (Revised)VV eek ..yl c / -To .5 77 9
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil / Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Water Supply: On -Site Well eZ
- Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
PROPERTY INFORMATION
5q D
1Z1
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
(�
HORIZON I DEPTH
Texture group
5 i c
Consistence11�_rS01
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
-
Consistence
V "
Structure
M
Mineralogy
,Xt
HORIZON III DEPTH
Texture group-�
Consistence
f
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
0 . L
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY.
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge . S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope.
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
u .
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI Very.firm EFI - Extremely firm
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralog
1:1, 2:1, Mixed
liQte�
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
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MENNENiiiiiiEMMONS MENNENiiiiiiMENNENiiiiii
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DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR)
NAME QJC( JJ. ,�//, �i A01*4/SUBDIVISION
&F PHONE NUMBER
dWA ADDRESS -SVG��O� TUG(I/LI NAME
/
LOT #
DIRECTION&TO SITE `5Y Ld hwelIG(/--y /CLQ
DATE SYSTEM INSTALLED r NAME SYSTEM INSTALLED UNDER ck j�lwrch6��1
TYPE FACILITY -We- (7 NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED
TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING lel
DATE REQUESTED �� l�"� INFORMATION TAKEN BY
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT
Rev. 1/93
-7;W, -&- 5771
a
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CP
NO
� (3.89A
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N
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3409 .�
OB
J
(2.14A �-
318
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IF, 19
7394
(452)
(5R 5)
A DEPARTMENT
(Septic Tank) Improvements Permit and Certificate of Completion
(Ground Absorption Sewage Disposal System - G.S. Chapter 130 -Article 13C)
OWNER _OR CONTRACTOR f:kct� ANt DATE ?,1,)s,17-7_ PERMIT
LOCATION N9 1362
befi e_ 'Cr ler- s - `4 r,: (e c -,r -P V1d,s-"-p- S.R. NO.
SUBDIVISION NAME LOT NO. SECTION OR BLOCK NO.
,HOUSE PQ' MOBILE HOME ❑ BUSINESS ❑
NO. BEDROOMS _ NO. BATHROOMS o�
GARBAGE DISPOSAL UNIT -YES ❑ NO 0 -
AUTO. DISHWASHER YES ®' NO ❑
AUTO. WASH. MACHINE YES NO ❑
SITE SUITABLE YES ❑ NO ❑
SIZE OF TANK 4T gal.
NITRIFICATION FIELD sq. ft.
DEPTH OF STONE IN LINES:
WATER SUPPLY: Individual Public ❑
IMPROVEMENTS PERMIT BY
House Trailer
Two Bedroom House
Three Bedroom House
Four Bedroom House
INSTALLED BY
800 Gal.'
800 Gal.
900 Gal.
1000 Gal.
400
Sq.
Ft.
600
Sq.
Ft.
900
Sq.
Ft.
1200
Sq.
Ft.
CERTIFICATE OF COMPLETION
By Date
(8/16/73) *Construction must comply with all other applicable State and local regulations
LOT AREA Acr ea o�X 'h'o 'g
(e�ef