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293 Houston RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003365 Billed To: James McSwain Reference Name: Proposed Facility Residence ATC Number: 3888 Tax PIN/EH #: 5755-64-2630 Subdivision Info: aR3 Location/Address: Houston Road -27028 Property Size: 1.45 acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER COGNSTRUC%TION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: J �, /( Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) i� Date: //� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street 6 s - d Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990003365 Tax PIN/EH M 5755-64-2630 Billed To: James McSwain Subdivision Info: Reference Name: Proposed Facility Residence Location/Address: Houston Road -27028 Property Size: 1.45 acres 88 **NOTES*� ThlsTmproveement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type &// #People '2 #Bedrooms f #Baths Q Dishwasher:Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ElBasement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size J6490 GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width`flock Depth 1� Linear Ft.,2� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 1` 0�-r 10 Oil as Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) ra fiP ON FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section 7 i r ,� 7 2004P.O. Box 848/210 Hospital Street 1` � –� Mocksville, NC 27028 1 (336)751-8760 �:,,.� uFt!IN **IMPORTAKT '*�*+�ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED 21'IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. t (�1j� Name to be Billed ' (Mes �Ic1 1 6"Lor-i�j11� intact Person _ /r�, f,�t�lrriY✓ Mailing Address �_�ofthlo 1� PCKcc-V�p L,/Home Phone �+ 36 ` i� b"� -�'�� „ City/State/ZIP i'iie�(�1c �1 �1� !" �J�C'a Business Phone me 1p 1 J SN 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation 13 Improvement Permit/ATC �7�oth 4. System to Service: ❑ House [P obile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # People # Bedrooms ._–� # Bathrooms �2— ODishwasher ❑Garbage Disposal �a.hing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) a. Typo of water supply: Zi-I-County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 12 If yes, what type? r**IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED IELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 1.45 A WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5165 km �Sto -10 1G e lnp, 1 �n 1�eCLT/' dr\J Property Address: Road Name cn Kr mnye ke 4'C"► nom City/zipmocky'lle– a )09-g Melee- �A(XyAnxl 90CA If in a Subdivision provide information, as follows: IcZn An etA n7 Qd#Je-W1A– Oki Name: k CS--* � 0S, Section: Block Lot: Date home corners flagged: T O This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I aur responsihle for all charges incurredfront this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE /Z� Q �f SIGNATURE Ci Sy–) Qu�►'� THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWIN6 UR SITE PLAY all of the following: Existing and proposed � ac propert ncs and dimensions, strue res, setbks, and septic loci tions). �l Sign given Revised DCHD (0 03 ?d Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No.� Invoice No. �P i2 DAVE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003365 Tax PIN/EH #: 5755-64-2630 Billed To: James McSwain Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Houston Road -270 8 / Proposed Facility: Residence Property Size: 1.45 acres Date Evaluated: dl O4' Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L� Sloe % HORIZON I DEPTH « ii Texture group_ Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupe; G Consistence / Structure <T 7 X_ Mineralogy / HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■.■■■■■■■■■■■■.■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEN ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■cue■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iMENNEN MENNENi�IMMEMME MMMEME CMENNEN■■■■■■�■■■■■■ ...... ...... ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■