The URL can be used to link to this page

140 Horton Lnt `7 ermittee's IN 1 VL Name: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION ,` G(�`,�Q 7 L., I �� P.O. Box 848 Oji( Directions to property, Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: V=� I L) , J �L.r; ,� Phone #: 336-751-8760 + °V Section: Lot: j` AUTHORIZATION FOR _.•i� 1~ r� !#� L'- l{G':�llcr,J t� WASTEWATER Tax Office PIN:# - - ttt SYSTEM CONSTRUCTION �� AUTHORIZATION NO: o ARoad Name: L v (:- ' Tf%j `Zip: **NOTE**_ This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1 l�of G.S-ehapter 130A, Wastewater Systems, Section.] 900 Sewage Treatment and Disposal Systems) �!: r ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. DATt ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE,# BEDROOMS 2 # BATHS 2 # OCCUPANTS — " � GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE `- ^CTYPE WATER SUPPLY W - DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) � � NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. P�7MP r — K GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. OTHER A( CIci 1! � '< ,.i h ��UCTI O.� EiA 1r REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: I �-L' lU� -� ��Tu�.YI �CEaEf i S, Glc ' r E IF U t IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT �r r� Lao t o• �Nr� r L 7'� t� 1 c� �r�-� - �T `��s f r, .�L ri~� � o U30c - of 12(, r OR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. OPERATION PERMIT SY- STEM INSTALLED BY: ►'`��I- Qv�C,� ��.�cm 9 AUTHORIZATION NO.;�'74f34 OPERATION PERMIT BY:r—,,;�—�aA---D-DATE: **.THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE S ESCRIBED ABOVE OBEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 0=2 (Revised) ling, //Z V3 ►HtlU. 1 50(7 ,z r .. J?eq'aitfee's / < DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT c 1 t�..l;... �.. Nape: Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION -t't ;r�.a 'gP.O. Box 848 Directions to property: "�� , Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: " { 1'�. r) t �..'� . Phone #: 336-751-8760 r --r Section: Lot: r AUTHORIZATION FOR (t:�3 WASTEWATER 111 SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:# - / AUTHOgIZATION NO: 0 D 2 7 4 3A Road Name: (_ L' t- Y('J `Zip s '° **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S:^Chapiter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) 1� d, ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRO MENTAL'HFALTH SPECIAeJST DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE1�1��1 # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS - ' GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No ph . LOT SIZE ' TYPE WATER SUPPLYINL-U- DESIGN,WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH �'d ROCK DEPTH � LINEAR FT. -( OTHER /- "-'C.1-. 1 L.c� _ 'fA, k LJ'U(''I iC , f- I S'T(= 4 !;(!TIL -3 4 S REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: # ^ l '' L CC �.i�Lt,>`�, 1�� a( -AAL' 4 �� 1 U IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT 7-H2' I "'1 J121,1 -I n�y FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. 1 �b II OPERATION PERMIT .`n SYSTEM INSTALLED BY: `t 01)10 Q gTDAh ' I, 1 AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE: vi, **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SX ESC ED ABOVE EEN INSTALLED IN CO PLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. Dail) 02/02(Revised) �, ,l;ZV3 CNV, i- 59& _..M.. Rimmump-m- BE ..MCS • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION. PROPERTY INFORMATION V , w j 'N Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit Z4 17- 1. o-7 Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH p - Texture group Consistence Structure G Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupf , Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS 1 - RESTRICTIVE HORIZON Z� SAPROLITE -- CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: e: --G1 PP �QK OTHER(S) PRESENT: You LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L = Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L -Loam SI - Silt SICL Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE NlQist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm 3' t NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed LlQtcx Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■"■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M®®:iiiiiiiiN■■■■gi■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■G.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■9I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ir■G\■■u■■■■■■i'%■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■al■■ ■■■■■I.■■■■■■■Git■■■■Wii:zm!!!■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■II■■■■■■■■■■■■■■I.■■■■■Itim■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!►1■■■\■■■■■■►■■■■■r■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■II■■■r■■■■■■■■■r/■■■■/.m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■u■■■■I.m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I,■■■■■%■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■<tl■■■■■■■■f 7■■■lI■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ mmmmmmu■■■■■■�■■■■■■�m■■■■■�■■■■■■ ■11■■■■ R■■■■■■MMMMMMuMMMMMMM ■■■■■■U■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Il■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■A■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■bii:,■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■::i■■■■■■■■■■/I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■R'■■■■■■■■■■■z:i■■■■■■■■■1/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■EW■■■■■■PE=JM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Gill■■■■■■■■I,■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MI■■■■■■■■►A■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■111:x: u"R!OI■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NN°`ALD======N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■Il■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mal ■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■Li�Z' �ii�■■■ 11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■CCN:Giii■irr■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iu. v AVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION AP ELIICAATTION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) NAME KA I PHONE NUMBER ADDRESS �V �-f/V SUBDIVISION NAME LOT # DIRECTIONS TO -SITE - DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER TYPE FACILITY S � —NUMBER ��BEDROOMS Z NUMBER PEOPLE SERVED TYPE WATER SUPPLY -�-- C�POL5e�IFY PROBLEM OCCURRING �C� lie DATE REQUESTED 10 1 INFORMATION TAKEN This is to certify that the information prdvided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am resp"ble for all charges Incurred from this application. SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT Rev. 1/93