The URL can be used to link to this page

165 Homestead LnPerrtuIfte's 1 f DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Iq/O Name:-' • a Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION 0. --�-' P.O. Box 848 r Directions to property: t' " Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: �-�.��` ,� Phone #: 336-751-8760 Ali: ` AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION AUTHORIZATION NO: 002797 A Section: Lot: Tax Office PIN:# Road Name:' ' t **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building -Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance withArticle 11 of G.S. Chapter 1,30A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Lil\ Y ll�l(1\IY{LI\ I I']�f1{a(), LII} JI L:I-{f{L{J { U�I L IJJVLU •- RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE .# BEDROOMS,� # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFI TION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE _0_4YPE WATER SUPPLY _ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) L./ NEW SITE REPAIR SITE ✓ SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE - GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. OTHER f V flt) S REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: I nLL ON C -D IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT }- )<_,t, FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL OPERATION PERMIT MAi, • � l `� C-14 As stated in 15A NCAC 38A.19S9(8 Accepted Systems may also be use THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. AUTHORIZATION NO. _ OPERATION PERMIT BY: DATE: 1 "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE 10BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE I I OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL. FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DOW msoz (Revised) &,� ''�L39l �1V IF 6 1 V Z y ,�'-s, a_=..I-i1 t -'r•' F ,!•'; �'� ( .�.� >y�d,.rYwy;( b\t a48rW ✓Li^-,tr..x>-�.v ..� ...at ti, _ _.. .- Permittee y ��: ( DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT J�I ' -Name:• ti } Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION `' P.O. Box 848 Directins toproperty: pt�' Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: 1 t ti { j 1 jyy �s ' t ' Phone #: 336-751-8760 •... : Section: Lot: AUTHORIZATION FOR AUTHORIZATION NO: 002797 A WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION Road Name: tiI **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BEISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building'Permits: This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article `l l of G.S. Chapter I OA, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION 1 i� IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE`i IE # BEDROOMS ,7 # BATHS # OCCUPANTS (/., GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFIC TION: FACILITY TYPE #PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No 1� LOT SIZE ``j &— YPE WATER SUPPLY +/l + �_ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTHJ ROCK DEPTH I LINEAR FT. L OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: h11� 1_ �►�� t -t h '� r� L %"" 1. I t `{ + " %a t . E 1-L r' IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT �t_f'1 • Via, V 1 FOR FINALINSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL B 9:30 A.M ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760. OPERATION PERMIT�9 N LL 1 ro 00, 1 VIC AUTHORIZATION NO. Z%�7 OPERATION PERMIT BY: DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCR D ABOVE A BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEM , BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WIL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. 1xfiU 01102 (Revised) fitid , 391 .TN ol 6 l V Z. NAME ADDRESS / lY. qQ0 l�6cJc�51/; //e-Gle�m6n/s /�► r�i c,°Yh DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) DIRECTIONS TO S IE NUMBER vi`/ e N Z70ZF iIVISION NAME LOT # 02 DATE SYSTEM INSTALLED_fq' 0 NAME SYSTEM INSTALLED UNDER Irt TYPE FACILITY S� NUMBER BEDROOMS v NUMBER PEOPLE S D TYPE WATER SUPPLY I/ /1 SPECIFY PROBLEM OCCURRING adhy %pi'ni4c, DATE REQUESTED 0 INFORMATION TAKEN BY This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application. SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT_ Rev. 11934 7' Gr41�-!' 7"o CAU_ %s#c5oj A, j4246L0'"--- d _ __ � . 1 • s � � �i ��« a II i � - it i i � ai �� I i APPLICANT INFORMATION ,i -f r1V& Water Supply: " Evaluation By: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation y On -Site Well Community Auger Boring Pit- RTY INFORMATION r� r Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % p HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH l Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture groupt. Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION i LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY. LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Uxture S Sand LS - Loamy sand. SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL -Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR -Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm i�iret NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic .Structure t SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular. ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ EMMONSMENNENMONSONiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■