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270 Hobson DrDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002960 Billed To: Jeffery Feimster Reference Name: Proposed Facility: Residence Tax PIN/EH #: 5745-58-0223 Subdivision Info: Location/Address: 270 Hobson Drive -27028 Property Size: see map ATC Number: 3607 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type btzM,ti #People #Bedrooms 4 #Baths 3 Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Commercial Specification: Facility Type Washing Machine: a Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 1 p`M'`�-7 Type Water Supply C001,51 -i Design Wastewater Flow (GPD) LNO Site: New T� Repair ❑ System Specifications: Tank Size I OOOGAL. Pump Tank GAL. Trench Width SC,�' Rock Depth 1 Z Linear Ft. ;;7C ( Other: q "605U --ES Required Site Modifications/Conditions: 1k)sraLi ea c-4[>� , ILt�'�Q I� Fa� W. l-+,�v, IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISERS) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to1:30 p.m. on the day f io nstallation. Telephone # is (336)751-8760.**** J 3nmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) ZS. 30' Web U .'�S to c� � PSP to ^tvz• /e a - DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002960 Tax PIN/EH #: 5745-58-0223 Billed To: Jeffery Feimster Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 3607 Subdivision Info: Location/Address: 270 Hobson Drive -27028 Property Size: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER C.0NS:MUCJI0WS VALAD FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: CERTIFICATE OF COMPLETION Date: **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. N1"�>� 7a4y- 1>ATe- 61- Z -O3 I l L-,P-Avp-I Septic System Installed By: 01% Environmental Health Specialist's Signature: Date: A i )o DCHD 05/99 (Revised) t1 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERP Davie County Health Department Environmenta/Hea/th Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 OCT 2 4 2003 D OMRONMENTAL HH TM _DAVIE COUNTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed .tf J /J I C/yI Mailing Address '73 O ; 'g'o f �J City/State/ZIP_Aef-$V,lle MC � %o.? �r Contact Person Home Phone Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both 4. System to Service: ❑ House El Mobile Home ❑ 'Business ❑ Industry ❑ Other S. Type system requested: ❑ Conventional ❑ conventional modified ❑ innovativ � &�# BJF `DI 7 6. If Residence: # People # Bedrooms Bathrooms f��rooms ❑Dishwasher ❑Garbage Disposal E Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. _"'If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals i� # Water Coolers IF FOODSERVICE:`I # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 1 8. Type of water supply a County/City ❑ Well ❑ Community 1 9. Do you anticipate akiditions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes No If yes, what type? ***L/YIPORTANY�-* CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPEhCY INFORNIATION REQUESTED BELOW. 'Eiiher a•PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client witli THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: # ,:Jq'rJ� Property Address: Road Name 2 7 D N DN 0. City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: /v 5 0ZL4.1"41- 41 Name: i f Section: Block: Lot: Date home corners flagged: % This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information !fi submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ain responsible for all charges incurred fivin �• this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by e + 4' to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabilit.v DATE SIGNATURE ` f THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (I cl of the following: Existing anddproposed ,. ` property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge i Ju Sign given Revised DCHD (05/03 Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. a / �­6 Invoice No. �� �� tr.f H yY. y, f5 � •.� '� 13 S �" �r E as �• - 3 or�yyP � � ��' t ,�� E �EE Ez z�% 3 n F R pay, SM � % 3 orb EE�'i•? Y twin ✓ f t� in scot / ..` � � ai 1rr ,� ✓� � rr i E k baa E �� � ;3. ��� � _ 0 �=r / r r g 1 I II g 1 I II • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002960 Tax PIN/EH #: 5745-5870223 Billed To: Jeffery Feimster, Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 270 Hobson Drive -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: 'Z:i-t [/D�2 Water Supply: On -Site Well Community Public S Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 andsca a position L L Sloe HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure S Mineralogy HORIZON II DEPTH — Cf Texture group 4 5bo Z9 Consistence Structure . S Mineralogy 1: HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RQAATE rp , 0 SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 1 0,41 EVALUATION BY< OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L -Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill In inches Restrictive horizon = Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) L SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 1 0,41 EVALUATION BY< OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L -Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill In inches Restrictive horizon = Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■EE■ SENSE ■■■■■ ■■■■■m■■■■■■■■■■■ ■mm■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■N■■■ ■■■■■■■■■■■m■M■■■ ■■■m■■M■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■S■■■■■■■■ ■■mm■■■■■■■■■■■■■ ■■NEEM■■■M■E■■■■■ ■ ■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■M■■■■ ■■■.■■■m■■■■■ SSSS■■See■■■■■��■■■See■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■iYi■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�.■■.WIN ■■■MEN ■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■1u■m■■■■■■■11■■■■II■■■Rm■■■■■■■EEE■■ ■■■■■■■■■■MM■■M■■■■■■■■■■■■11■■■m11m■m■■■■■mm■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■m■Ilm■■e■■■■■■E■■■■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Smmmli■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■m■■mm■■■■■■■m■m■■■m■■■M■■■■f1►1■mmmll■mmmmmmmmmmmmmm■■ ■m■■■■■■mmm■■■■mm■■■m■■mm■■maiimm■■11■■mmm■■■m■m■■■■■■ ■■m■m■m■m■■■m■■m■■■■■mmmm■■■mli■■■■Ilm■■mm■■■m■■m■■mm■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■/!!I■■■■mm■m■■11■■/l■IIM■■■■■■■■■■■■■Mm■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■�R■■Lro■■■■11■fdr.7■11■E■■■■■S■■■■■■■■■ ■m■■■■■■■m■■■m■m■■mmEMEEEEEI!,CM=zll■■mm■■■■■m■m■■mm■ ■■m■■■■■■■m■■m■■m■m■■mmom■mmm/Jmmmm11■■■m■mm■■m■mmmmm■ ■m■■m■■m■m■m■■■m■m■■■MMMM-MMmmgwm■llm■■m■mm■■■mmm■■m■ ■■■■m■■■mm■■■■■m■m■■mmmmmmammmm■mmll■■■mmmmm■mmm■■■■■ ■■■■■■■■■■■■E■■■■■M■■■■■■■■umm■■■S11■■■■■■■■■m■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■M■■■■MKNumm■■■mmm■■■Ilm■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■rimaammm■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■.■.■e■■e■■■■.■■■e■■■.■m■mmmm■■■mmlim■mmmm■■■■■m■■■■■ ■■■.■■■■■■■■.■■■■■■■■■■m■■mm■m■■■■Ilmmm■■■mmm■m■mm■■■ ■■■■m■■■■■■■■■■■mmm■■tilmmmmm■■■■■■11■■■■■■■■■■■■m■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■M■■■■■■■■■■11■■■■■m■■m■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■mmmmmmm■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■mosmmm■■■■■■■■■■11■m■■■■m■■■M■■■■■■ ■M■■■■M■■■■■■■R■mmgvl■'■■■■■■■■■■■■■11■■Em■■■■m■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■M■■nE1N:am■■■■■M■■■■S■!1■■■■■M■■■m■■■■M■■ ■■■■■■mm■■■■■■■ugomm■■■■■m■■EEE■■sll■■M■■■■E■■m■■m■■■ ■■■■■■■■■■■r3S■■sAmm■■■■■■■■■■■■■■11■■■mm■m■■M■■■■m■■ ■M■IA■■■■■■■■OM■■■OMMMM■■MES■■■■■■■11■M■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■IIR■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■■■■■11■■■■■mm■■■■■■■■■■ ■■■ilamm■■■■mm■■■E■■■M■■■■■■m■■■■■■11■■■■■■■m■■■■■■■■■ ■■■■mM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■il■■m■■■■m■■E■■■■M■ ■■■■mmmmm■■■■■■■■■Ium■■■■■■■■mmzza;1■■■■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■"MMMM■■■■M■■■■■■■m■■■■m■■■■■11■M■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■wmmmmS■■■■m■■■■E■■■■■■■■■■■■■■Ilim■■■■■m■■M■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mmmmmmlll■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■III■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■liriiiiiiiiiiim■■■■■■■■111■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■SSSS■I■■■■■■I■■■■■■■■■II■■■■■■■■111■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■I■■■■■I�I�!■Y171�i■■■II■■■■■■■■III■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ SSSS■■■I■■■■■UIJt�" - 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