957 Greenhill RdDAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
i
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990004414 Tax PIN/EH M 5727-57-4371
Billed To: Eric Lakey Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 957 Greenhill Road -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 39.6acres
ATC Number: 4748
Site Type: 5Xew ❑Repair ❑Expansion
**NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat
or the intended use change.
Residential Specifications: # Bedrooms .L # Bathrooms \ # People �L Basement❑'13asement plumbingf3---
Non=Residential Specifications: Facility Type # People # Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size W!J u c r -r -5 Type of Water Supply: ❑County/City Nell ❑CommunityWell
System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) ),qo Tank SizeGAL. Pump Tank�VA GAL.
Trench Width L Max. Tren epth Rock Depth_ Linear Ft.
Site Modifications/Conditions/Other: Az* stat!;<in 15A NC kr'
accqpmd SystGa7:i'C;"" : 0'
Contact the Davie County Environme talF.1 tion for f
8:30 — 9:30a.m. on the d of i tion. Te
Environmental Health Specialist
DCHD 11/06 (Revised)
�ati`3l"
inspection of this system between
.e # (336)751-8760.
'
C(i
I � \
Fil
I
C7
Date:
Account #: 990004414
Billed To: Eric Lakey
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
ATC Number: 4748 .
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax #(336)751-8786
OPERATION PERMIT
Tax PIN/EH #: 5727-57-4371
Subdivision Info:
Location/Address: 957 Greenhill Road -27028
Property Size: 39.6acres
**NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
System Type:" S.T. Manufacturer S � Kf Tank Date S • 2 2 Tank Size
Pump Tank Size
System Installed By: ( 14414h E.H. Specialis • Date: /P Y-07
2.0
J �I�2► � � I
CIPZ-
DCHD 11/06 (Revised)
AP`� ITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
r
Cir Lr, Davie County Environmental Health
��� ___ P.O. Box 848/210 Hospital Street
p AUG j 201 Mocksville, NC 27028
(336)751-8760/ Fax (336)751-8786
Ap licati a1Rr ` , t,�,tton/Impr vement Permit ❑Authorization To Construct(ATC) ❑ Both
T e of) pp scat Nd S stem epair to Existing System JExpansion/Modification of Existing System or Facility
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Name to be Bille, 6-ic, Contact Person f RDc-(C G,1'Er,'c- k2
Billing Address q51 6CUA, 1 )�1 3 Home Phone q% - 7q D
City/State/ZIP m oc"yi alt fuC 2_ "l DZZI Business Phone 9L/D- it td Fn`e CCM
Name on Permit/ATC if Different than Above Eris C L ,�- i
Mailing Address q5q j -nk'A 1 iM City/State/Zip Moe,IL<,yi Ite N C- ZrQ41
YICUYBKI Y 1NPUKMA TUN
'I`liate House/Pactlity Corners r1
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with complete plat.)
Owner's Name i C, L -C, -Q, Phone Number p-9LJ0-:J0 pq
Owner's Address S`7 JJZOi City/State/Zip modk -,'Kt NC, 2104%
Property Address SAME City
Lot Size Tax PIN# 31Iz7 -5?' ff%
Subdivision Name(if applicable) ZA Section/Lot# n
Directions To Site:
If the answer to any of the following questions is "yes", supporting docum ntation must be attached.
Are there any existing wastewater systems on the site? iYes ❑No
Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes Flo
Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑ Yes )4No
Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes %No
Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes $&No
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
6r -
# People # Bedrooms # Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes ❑No
Basement: Yes ❑No Basement Plumbing: Wes ❑No
IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of Facility/Business Total Square Footage of Building # People
# Sinks # Commodes # Showers # Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats
Type system requested, []Conventional Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type: ❑ County/City Water ❑ New Well '*xisting Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes
If yes, what type?
XNo
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that
any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if
the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative
of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules.
I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging
or s ki g the house/facility 1 tion, proposed well location and the location of any other amenities.
, —A - q/ & "
Site Revisit Charge
ope ty owner's or ownvs *al repre&ntative signature
Date(s):
- 3- 09 415 SI -14M 15 Tet b hSQtrt � Client Notification Date: _
Date (iYl(� I v L as -t- °} +Ix h4.s,,- EHS: _
a.h &)6<4r5 S1s4P
Sign given ❑Yes ❑No
Revised 11/06
Account #_(
Invoice #
GoMaps GIS
4
� L
http://maps.co.davie.nc.us/gomap s/map/hnap. cfm?CFID=7559&CFTOKEN=52722660
Page 1 of 7
8/14/2007
r DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
* NOTE: Issued in Compliance With Article 11 of G.S. Chapter 130a
Sanitary Sewage Systems
Permit Number
Name R' l -_
'` _ Date N2 7701
Location
�_ `.. , ",e ''+ ti.. �.\. .t.,,.�1 � --. [j� ��.-
...., ,J -.4., ti...pC'.-1'r,..} -'� ``� l��.:, _]w.11 ;+1. '-.. (�K�• �� _ S }� '*
Subdivision Name
Lot No. Sec. or Block No.
�'__ri';>s E"
Lot Size
House
Mobile Home Business ___ Industry
No. Bedrooms rh `` -�°
No. Baths _ —
No. in Family _ _ Public Assembly Other
Garbage Disposal
YES O NO pJ
Specifications for System:
Auto Dish Washer
YES NO
Auto•Wash Ma shine
YES LTJ" NO ❑
C� i �3 !
r `:.
Type Water Supply _.
l �J � �••
__—
_51 •..1r•_..
*This permit Void if sewage.system described below is not installed within 5 years from date of issue.
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.
t
*Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M.,
1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985.
Final Installation Diagram:
Sysem Ihstalled by
11� `P ( a
0,0rn �
..
4�
0.4
Certificate of Completion f`!'=p�''� Date '�} `
*The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990004414 Tax PIN/EH #: 5727-57-4371
Billed To: Eric Lakey Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 957 Greenhill Ro d-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 39.6acres Date Evaluated: – t^
Water Supply:
Evaluation By:
On -Site Well Community
Auger Boring f Pit
Public
Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
L
Slope %
„3
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
; r
Structure
Mineralogy
HORIZON H DEPTH
140 — H
Texture groupG
Consistence
P U f /'
Structure
4
A
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
•tom
�< <•
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
p,
SITE CLASSIFICATION: t5"—, H—CX,6\ e _ EVALUATION BY: k6 )a , J Cc
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: — OTHER(S) PRESENT: Tf CA CSW... L GL � -1�f
REMARKS: `CD
i -Eytc . — 3 C% c r /
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
uro
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI -Extremely firm
Ka
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Llot�
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
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MEMNONiiiiii iiiiiiMENNENiiiiiiiiiiii
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.,. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
• MOTE: Issued in Compliance With Article 11 of G.S. Chapter 130a
Sanitary Sewage Systems _ Permit Number
Name Date �� � 2 7701
Location ' ' C!�Xk 1 J ._2 �\i �C-" � , ") b'�.
*This permit permit Void if sewage,system described below is not installed within 5 years from date of issue.
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.
\A c-� ,� L•.
11
F
�
_.,-r
s
I pr e ents permit by ----_—
•Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M.,
1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985.
Final Installation Diagram:
Sys�ern Ihstalled by
I c�� r
Certificate of Completion7nl�,wDate / 9—
'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
Subdivision Name
Lot No. Sec. or Block No.
Lot Size
House
Mobile Home _ Business -- Industry
No. Bedrooms
No. Baths _
—
No. in Family _— Public Assembly Other
Garbage Disposal
YES ❑ NO
(F(
cift:
Specifications for orSystem:
Auto Dish Washer
YES [[If NO
G, rf
Auto Wash Ma^hine
YES NO
❑
�� j i j it
Type Water Supply
*This permit permit Void if sewage,system described below is not installed within 5 years from date of issue.
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.
\A c-� ,� L•.
11
F
�
_.,-r
s
I pr e ents permit by ----_—
•Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M.,
1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985.
Final Installation Diagram:
Sys�ern Ihstalled by
I c�� r
Certificate of Completion7nl�,wDate / 9—
'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT _
Davie County Health Department, ,u
Environmental Health Section IR' `1,
P. O. Box 665 AUG 1 4 1994
Mocksville, NC 27028
1. Application/Permit Requested By--'►'�c C
C7Zly �//
C� CJI' SS7 Home Phone � 5 O
Mailing Address � �(, //' � �t
Business Phone G 3
2. Name on Permit if Different than Above
3. Application for:
4. System to Serve:
❑ Business
❑ General Evaluation
❑ House
❑ Industry
5. If house, mobile home: Subdivision
No. of People >
No. of Bedrooms �-
No. of Bathrooms
Dwelling Dimensions
01-8eptic Tank Installation Permit
2 -Mobile Home ❑ Place of Public Assembly
❑ Other
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served
No. of Commodes
No. of Lavatories
No. of Sinks
No. of Urinals
No. of Water Coolers
No. of Showers Water Usage Figures _
7. Type of water supply: ❑ Public EVPrivate
8. Property Dimensions 3 Sewage Disposal Contractor
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve?
If yes, what type?
❑ Unknown
Section Lot #
❑ Basement/Plumbing
IF211Basement/No Plumbing
"ashing Machine
Dishwasher
❑ Garbage Disposal
❑ Yes ❑ No
❑ Community
'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property: b'�`'✓� 5W )
�Sczy i/Je (f c 1d %'✓l e,
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, andel I understand I am responsible for all charges
incurred from this application.
07
DATE SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: �1. I OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described
property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment
and disposal system.
DATE SIGNATURE
DCHD (1/93)
4� . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
NAME tz�DATE EVALUATED
ADDRESS S AC�PROPERTY SIZE Cyst p
PROPOSED FACIILTY'� �41�s+a LOCATION OF SITE
Water Supply: On -Site Well V Community Public
Evaluation By:tkl Auger Boring Pit Cut
FACTORS
1
2
3
4
Landscape position
S
57
Slope %
a
A`
HORIZON I DEPTH
Z
�•
2
Texture group
L,
Q
Consistence
Structure
MineralogX1'
11
HORIZON II DEPTH
310,
Texture group
Consistence
'F
"Fl
Structure
AR'_
'A P
§�
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
--
—
--
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
YS±E-
EL
SITE CLASSIFICATION: V EVALUATED BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 'L\ OTHER(S) PRESENT:
REMARKS: tSIA
EGEND
Landscape Position
R -Ridge S -Shoulder L -Linear slope FS -Foot slope N -Nose slope
CC -Concave slope CV -Convex slope T -Terrace FP -Flood plain H -Head slope
Texture
S -Sand LS -Loamy sand SL -Sandy loam L -Loam SI -Silt
SICL-Silty +:lay loam, SIL -Silty loam CL -Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC -Sandy clay SIC -Silty clay C -Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR -Friable FI -Finn VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky
NP -Non plastic SP -Slightly plastic P -Plastic VP -Very plastic
Structure
.3C -Single grain M -Massive CR -Crumb GR -Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL -Platy PR -Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD(01-901
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