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473 Green Grass RdSite Type: QNew ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Constnict (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section. 1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms J # Bathrooms 2 # People -3 BasementD'13asement plumbingO-� Non=Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size • 49 CLC- t es . Type of Water Supply: ounty/City ell ❑Community Well O System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD)3%-C) Tank Size1000GAL. Pump Tank t�' GAL. Trench Width � Max. Trench Depth Rock Depth /a �� Linear Ft. `7 Site Modifications/Conditions/Other: As stated in 15A NCAC 18A.IS39(5) Cccepteays c>rns may L so a;: u;.. Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between A 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. V I ,yv, h, q.0 -� sa r r,,,,ti, ¢t� 'U w le V/ IN, C A/ C to �7 !Le -e K s Environmental Health Specialist ,/%is;i ate: / / O9 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990005109 Tax PIN/EH #: 5744-99-3460 Billed To: & Lori Young Subdivision Info: 41S Reference Name: JUtad Location/Address: Green Grass Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 297x314x350x ATC Number: 4918 Site Type: QNew ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Constnict (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section. 1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms J # Bathrooms 2 # People -3 BasementD'13asement plumbingO-� Non=Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size • 49 CLC- t es . Type of Water Supply: ounty/City ell ❑Community Well O System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD)3%-C) Tank Size1000GAL. Pump Tank t�' GAL. Trench Width � Max. Trench Depth Rock Depth /a �� Linear Ft. `7 Site Modifications/Conditions/Other: As stated in 15A NCAC 18A.IS39(5) Cccepteays c>rns may L so a;: u;.. Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between A 8:30 — 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760. V I ,yv, h, q.0 -� sa r r,,,,ti, ¢t� 'U w le V/ IN, C A/ C to �7 !Le -e K s Environmental Health Specialist ,/%is;i ate: / / O9 ATC Number: 4918 **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. lojJ b System Type: '' S.T. Manufacturer D�© Tank Date Tank Size 1,00o Pump Tank Size , 6� System Installed By: f p-dPd� d �i E.H. Specialist: 41-5s4CCt- P -Q ate: P — — C)8 Zo >^� V �5 3 34 I doh � DCHD 11/06 (Revised) DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH . P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax #(336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990005109 Tax PIN/EH #: 5744-99-3460 Billed To: Brad-& Lori Young Subdivision Info: Reference Name: ao wd Location/Address: Green Grass Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 297x314x350x ATC Number: 4918 **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. lojJ b System Type: '' S.T. Manufacturer D�© Tank Date Tank Size 1,00o Pump Tank Size , 6� System Installed By: f p-dPd� d �i E.H. Specialist: 41-5s4CCt- P -Q ate: P — — C)8 Zo >^� V �5 3 34 I doh � DCHD 11/06 (Revised) •. Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street \ `� Moc1-8ksville, NC 27028 (336)75760/Fax(336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005109 Er) Ad. Tax PIN/EH #: 5744-99-3460 Billed To: BFerd"& Lori Young Subdivision Info: Address: 570 Cannon Road Location/Address: Green Grass Road -27028 City: Salisbury Property Size: 297x314x350x Reference Name: Proposed Facility: Residence **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: [New ❑Repair ❑Expansion Permit Yalid for: CC'S Years ❑No Expiration a � Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms # People BasementE'lBasement plumbingB- Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD): t r- 0 Type of Water Supply:ounty/City ❑ Well ❑ Community Well 1'" Site Modifications/Permit Conditions: ' � r• a- r ., , Site Plan LTAR I Initial I A r`e- e,,7/,.!t / I I 'h i_ Environmental Health S ec i.p.11-06 / J Date / — 30 :/- g Rug 10.05 11 46a davie courlty envhealth 33G 751 8786 p,1 L CXA0N FOR SIj[ EVALUATION/IhiPQ 101ENT PERMIT & ATC Z Z� Davil County Health DeF Ament �u� • aWrojimental Heait/i . action �6 P.O. So 8A8/210 Hogpit �l Street: N�A-�� Mo;oksville, NC 2 028 � d EN�RDNVW_ �uN� (336) 751-8760 1V ***I11tPP11T '*** THIS :APPLICATION 1CAMOT BE PROCEI :IED UNLESS ALL THE REQ 1RP,D INFORI3ATI N IS PROVIDED. Refer to the IXFORMATIt:r BULLETIN for instructions. 1.- Name to be Dilled L.O/QI . ( p V Contact Parson(1410 Mailing Address J 70 �HHO� ^^0 " 11om0 Phone city/State/ZIP Business Phone 2. dame on, Per.it/ATC if Ditforeat than Above_ ! 70_,J Mailing; Address Ciry/S ate/Zip 3. Application F re Site Waluation' ❑ Iml:ovement Permit:/ATC ❑ Both 4. System to Services la house ClMobi]:e Home 13 Bus ness M Industry 13 other S. Type system] reijneeted:Conventional 0 conventional odif Led ❑ innovativo pacCepted 6.It ate "device: # Peoplo # Beclro -ins o # Bathroomsy Dishwa0hs. ealrbage Disposal 1C:0hing Machine W asement/Pl,umbing 1313asement/No Plumbing 7. if Dusineon/Industry /other: verify type # people /✓ # Dinka N� # Commodes_ # tlhowers # Uri els # Nator.Coolers IF FOODSEIRVICEt 0 Seats Estimated I t•ter Usage (gallons per day) e. Type of water supply: ❑ COusty/City Irl W ::1 ❑ Community 9. : Do you anticipate additions or expansions of the facility this sy :em Is Intended to serve? ❑ Yes B No If ycs, irhat type? **'JAW I'24ANT'*** CLIEN'USTCO tWLI TGTIIE REQUII :'D PROPERTY INFORMATION REQUESTED UCLbiv., hither a PLAT or Sll C PLAN MUST RESUMVITTED bl the client with THIS APPLICATION. t ' Properly Dltnci(lslons: 297 K �K z-IrB 1VRI' Cs DIRECTIONS (front Moctcsvllle) to PROPERTY:' TaoOffice.11IN': #S' 4 3q, 6 Q�. �. �/G� /l/i�� I']6D�' nOlri'•- Property Addr�ss: Road Name d C-F/ll G/l,f,_�� !' e t` i v� SS �c� t���D CitylZip0 i U ic1 If in a Subdivision nronvi/d Infornla-.1on, as follows: Name: / ► lT Section: i Block: Lot: Datc home corners flagged: ' 2f -09 This is to certify khat the informallon provided is �orrcct to tale best of I -y knowledge. I understand that any permlt(s) Issued hereafter I ire subject to suspension or rcv+lion, If the site plan: ar Intended use change, or If the Information submitted II Ilhls application Is falsified or changed, 1, also, understand iat I atn responsible for all charges incurred fruln gilts applicadi ii. 1, hereby, *give consent to the Autj,orized Representath of tltc Davlc County IIealtll Department to enter upon ab vo described properly located ik Davie County and or led by 0 ri'_c S•f �" to conduct all tes 'ug procedures as necessary to determine the site suits 4lity. DATE C- Z SIGNATURi i THIS AREA MAfY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (In :Rile all of lite following: Existing and proposed property lines ani dimensions, structures, setbacks, and septic locatia I). Sign given - Revised DCIID (05/03 Site Revisit Charge Dalc(s): Client Notification Date: EI•IS: Account No. Iuvoice No. 1 � / O N O aE000000s^ 909Z0000009N O o �� £ Q r OZ0000009N L9 0 ` 1 I � LO �+ 1 bL0000009N -tom I co N 1,E0000009N N Ol C 09K 0000 I 7 (V6V*Z) J 1 MGE0000009N O II V09Z0000009N ze bE0000009N 9 0 o g5z O 6 Z 9 £ EE0000009N r 000 1 � / O N O aE000000s^ 909Z0000009N O o �� £ Q r OZ0000009N L9 0 ` 1 LO N� -tom O N 1,E0000009N N L6 � 6Z0000009N G) X m m z cn c� ;u v b90000009N OL 8 0 Mpo* 0 990000009N 6L00 W 1 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLIAWQUn1iTO$ fW9J Billed. To: mad & Lori Young Reference Name: 6(10 Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: Tax PIN/EH #: 5744t?* � INFORMATION Subdivision Info: Location/Address: Green Grass Road -27028 �c Property Size: 297x314x350x Date Evaluated: j 3?) —dG On -Site Well Community Auger Boring_ Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH --k Texture group Consistence Structure MineralogyL� HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON / -� SAPROLITE CLASSIFICATION �7 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: ' J EVALUATION BY: Va 1`J V eiyti� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: �� Qrlpal REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm MYd NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic 'Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/05 (RevireAi ■■e■cM ■■■■■■■■■c■■e■■■■■■■■■■■E■■■■■■Oc■E■e■Ece■ceeeee■■■ee00cc■■■ ■ee■c■■aaec■■c■■■■■■a■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ee■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■E■��■■1:■■■■■■■e■■0000■■■■■■E■■■■■�■■■■■■■■■■c■■■■■ ■■■MMM■■■■■e■■■■■■■■1�■■M■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MMEMEM ■■■■■eM■■■■MMMMMMMMMMmmM■■■■■■■■ '. 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