594 Gordon Dr (2)' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 989900149
Billed To: Home Improvement Servi
Reference Name: JOHN GROSE /
Proposed Facility: RESIDENCE
Tax PIN/EH #: 5862-83-7399
Subdivision Info:
Location/Address: 594 Gordon Drive -27006
Property Size: SEE MAP
**N() P T i hrprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type eo? // #People I-,? #Bedrooms 11-? #Baths --
Dishwasher: -9 Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size 14 ( Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) 3ei� Site: Newf2"' Repair ❑
System Specifications: Tank Size/&0 GAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
GAL. Trench Width <TC ( Rock Depth 1,Y' Linear Ft. Od /
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISERS) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Environmental Health Specialist's Signature: Date: el-4ZY - 1)
DCHD 05/99 (Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 989900149
Billed To: Home Improvement Services
Reference Name: JOHN GROSE
Proposed Facility: RESIDENCE
ATC Number: 2664
Tax PIN/EH #: 5862-83-7399
Subdivision Info:
Location/Address: 594 Gordon Drive -27006
Property Size: SEE MAP
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 1 I of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: 4 G1" Date: _ � "tq
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
Date: _ ,/-^ /V-- - 4g'1 L,,--
i
I
IN FOR SITE EVALUATION/151PROVE31ENT PERMT & ATC
Davie County Health Department
Environment/ Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336) 751-8760
t I I TO
�om� �r,�'oJetrx"�SCrJ��e,
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
—n _ .1. l 11. 4 J-. 1- _ /I i '"'/ /'- 4=ZZI
1. Name to be Billed I r 1 Y (i1uU I Ci V.#r/ G�( y,contact Person .,Ja j�'-� cr C) roz>CC—,
Mailing Address v ecn /L�� - . Home Phone 77r/
City/State/ZIP G Business Phone: %7I T `J ,1
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
City/State/Zip
3. Application For:
Iksite Evaluation
*Improvement Permit/ATC
I Both
a. System to Service:
❑ House ❑ Mobile Home
❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence:
# People
# Bedrooms # Bathrooms
ishwasher ❑ Garbage Disposal asking Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type
# People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply:ounty/City ❑ Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 6J.NoFa
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: /'0,q0'40(? -5 � /-
5 gb a- �3- �3 9 sib 5- &��_ Y- 3
Tax Office PIN: # Tog Loo .2S q, %X Mq 12
Property Address: Road Name 5 / �l 190dan Dl--
city/zip )44Yang',? N6 27M,
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
WRITE DIRECTIONS (from Mocks%ville) to PROPERTY:
/e70 E:ns� 4O 2- 4,el �CG�� —LP7'�L
�Ail)
11 -18 -OD
6
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: �
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dim-ehsiongstructures, setbacks, and septic locations).
0-
) -
Revised DCHD
Site Revisit Charge
Date(s);
Client Notification Date:
EHS•
Account No. I / 1
Invoice. No.
->.>
105.50', .
. ,avem' n t w
-� PK—Nall Placed O Approximate •o /
Centerline of S.R. 1448 ''- / Tax
Tax
IRS
IRS Placed in Line IRS placed n/f
in Line Ref.
Lot 24
Map D-7
Marjorie Riddle
Will Book 96—E-90
167 O PG 824
- center Line
— Center Une
— Edge of Pavement
— Face of Curb
_— Power Pole
h00
—P n.
0—Hole
,fiord DPa of istance
9ht Easement
:P t Book
Catch Basin
once Post
C ck oq°Curb
80' 120
Part of Tax Lot 24
1.000 Acres +/—
(Includes Area within S.R. 1448 R/W)
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t Fenced Pool Area
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Tax Lot 24
Tax Map 0-7
n/f Marjorie Riddle
Ref: Will Book 96—E-90
DB 167 O PG 824
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we surveyea theaptopinty'shori ion
this plat:
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
deer 4, 989900149
To : Home Improvement Services
JOHN GROSE
RESIDENCE
PROPERTY INFORMATION
7V p" A" 5862-83-7399
594 Gordon Drive -27006
� f �• SEE MAP .2.44vtoo
Water Supply: On -Site Well Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS 1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
L
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
)�
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
,
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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