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697 Godbey RdAccount #: 990001713 Billed To: Robert Cuthrell Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT U" v — Tax PIN/EH #: 5718-47-2700 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -27028 Property Size: 56 acres **NOTU*�%�iis gmprov8ement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms .? #Baths Dishwasher: Ja Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New ❑ Repair ❑ System Specifications: Tank Size N GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth (J Linear Ft Other: 'Zo / Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: c DCHD 05/99 (Revised) /l / CA -1-1 + DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001713 Billed To: Robert Cuthrell Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 2822 Tax P I N/E H #: 5718-47-2700 Subdivision Info: Location/Address: Godbey Road -27028 Property Size: 56 acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE WA CONTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. 9 Environmental Health Specialist's Signature: Date: =3V � CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken s a uarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 16 Septic System Installed By: C/ L -- Environmental Health Specialist's Signature: �,,ii�' / Date:f—Af DCHD 05/99 (Revised) D [P; '—App PP -I N FOR SITE EVALUATION/ISIPROVEMIENT PERMIT & ATC Davie County Health Department En vironmenta/ Hea/tfi Section APR 2 Q 2001 P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 FNI/Inf1A�A.iceirn,.. (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFOJR�MATION BULLETIN for jinstructions. 1. Name to be Billed Contact Person /��n�n,�Q�(/=SGL Mailing Address .- l 3 3 ��//►�(_�l' O[/V 133 ! (iJ!^�,� Home Phone f Home City/State/ZIP ta& 616 1�J /O� �S Business Phone l 1' 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: � Site Evaluation 4. system to Service: House ❑ Mobile Home s. if Residence: # People _ V(Dishwasher 11 Garbage Disposal a City/state/Zip Improvement Permit/ATCdoth ❑ Business ❑ Industry ❑ Other # Bedrooms 3 # Bathrooms _ - VCI Washing Machine ❑ Basement/Plumbing 6. if Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals /iiasement/No Plumbing # People # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/CityWell ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes MINO If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE_ REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: Property Address: Road Name GOt�i�%j%G Ir� city/zip NtCCKs if Gt %l C a?Dai' If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: T R1O� JfGi `t 6 Date Property Flagged: 2 0/ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. n 1-7 t d . DATE t ' Z�`e SIGNATURE �- { /l A > ti.V t 11 TIM AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Date(s): Revised DCHD (07/99) Account No. Invoice No. sf�10 / � � Y f }.e i4' f i rt�y+ °ice .. �•' •y'�� , ft!'"y'�"`# i � �..:f'lr ,�" , �. ir'"' �.�. { DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT - Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001713 Tax PIN/EH #: 5718-47-2700 Billed To: Robert Cuthrell Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Godbey Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 56 acres Date Evaluated: r;;&� __eL Water Supply: On -Site Well C/ Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence 10 Structure / Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: f� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: < ► ' OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ce■■■■■■ec■■ecce■■c■ ■ease■■■■ce■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■ce■■■c■■■■■eee■■e■■e■c■e■cec■ ■■■■■tet■■■cc■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■eee■ce■■■■■e■eeec■e■■■■cecee■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■ee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■eccccc■■ee■c■■c■■c■■■eeeee■■ ■e■■■c■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■t■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■c■■c■■ ■■■■■ecce■■■■e■■■■■■■c■■■■■■■■■■■ecc■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■c■■■■■ecce■eee■■e■ ■c■■c■e■■■■■c■■■eee■■ecce■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■cc■■■c■■cc■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■c■■cc■ ■■■c■■eee■■■■■■■■■■c■■■■■■■■■■■■ ■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■ece■■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■t■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■ecce■■■■■ecce■ceecce■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■ece■ce■■■■■■eceeccc■■■■■■■■ecce■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ecee■■ce■■■cee■■eee■■ MENNENMENNENMENNEN ■■■■eeeee■■■■■■■■■■■■■■e■■■c■eta■�■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eeeee■■■■■eeceec■■■■■■■ce■■■■■cccc■e■■ ■■eee■■■■■■■■■■ee■■■c■■c■■■e■■■■■c■■c■■ee■■■■■■ec■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ec■■ccc■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■ecce■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■cce■ ■■■■■■■■e■■■■■eeeeec■ee■eee■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■ece■■■■ccce■cee■ ■■■■■■■■■■c■ce■■■e■e■ee■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ccccee■■■■■c■ ■ecce■e■■ca■■■■■■■■■■c■■■■■■ecce■■■■■c■ec■cc■cc■■■■eeec■■■■■■ ■ecce■■■■■■■■■ccceeccccccce■■ ■■■■■ecce■■■■ee■cc■■■■■cc■■■■ec■ ■ecce■■■■■ccc■■c■■c■■cc■■■■■■c■■■■ec■■■c■ee■■■■■c■ceecce■■■■c■■ ■�■etc■■■■■■■■■■■■■■eecec■■■■■■■■■■ceec■■■■ceeeeccceee■■c■cce■■ ■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■�ce■■■■cc■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■cccc■■■■eee■■■ ■■■■■■■■■■c■■eec■■■ecce■■e■■■■eeecec■■■■■■■■■cc■c■■■■■■■■■■■■■■ ■■■